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德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表
肺病病科室 病历号 管床医生 余永江 上级医生 张冲
患者入院时间 3 月 16日 出院时间 3月 21 日 抽查日期 :2016年4月 30日 填表人:李瑛
1
基本情况
性别 男/女√ 年龄_62岁姓名张月梅体重 48 Kg(卧床 平车)
2
诊 断
1、继发性肺结核
3
过敏史
无√ 有(药品通用名: )
4
手术情况(无手术不予填写)
手术名称 切口类别 Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ
手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分
术前(初次)预防用药时机:1.?2h?;2.切皮前0.5?-1h;3.?<0.5h;4.术前未用术后用;5、切皮后开始用?;6.未夹脐带后用药;7.夹住脐带后用药;8.眼科滴眼<24h;9.?眼科滴眼>24h;10.肠道准备>?24h;11.肠道准备<24h;术中给药情况 1.?已?追加 ; 2.未追加
5
重点监控用药情况(注射用药请同时写清溶媒名称及用量),合并有其他监控药物的必须填写合并用药。
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
起止时间(月日 时分)
医嘱
医生
用药原因
?△奥美拉唑钠
40mg
Qd
静脉
3月17日--3月23日
余永江
制酸
?△
?△
?△
?△
6
用药前后实验室检查
用药前
体温: 36.6 ℃( / ) 白血球: 5.47( / ) NEUT%: 53.2( / )
ALT: 10 AST:20 BUN:5.55 ?Cr: 44 h-CRP: ( / )Pct:( / )
病原学检测:做:送检日 报告日 标本: (
检出- 菌/未检出 ) 未做
药敏试验:做( / ):敏感药物 相符/不相符) 未做
用药后
体温: ℃( / ) 白血球: ( / ) NEUT%: ( / )
ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP: ( / )Pct:( / )
7
治疗结果
治愈√ 好转 无效 其它
8
用药合理性评价
合理○?不合理 ◇?
○ √◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○ √◇是否符合经济性原则,首选基药
○ √◇药物选择 ○√ ◇单次剂量 ○√ ◇每日给药次数 ○√ ◇溶媒
○ √◇用药途径 ○√ ◇用药疗程 ○ ◇更换药品 ○ ◇符合分级管理
○ ◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________)
9
费用(元)
住院总费用: 重点监控药品费用: 药品总费用: 、
10
医师沟通
11
备注
德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表
骨伤病科室 病历号 管床医生 姜钊上级医生 于兵
患者入院时间
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