急性缺血性脑卒中诊治流程图ppt课件[文字可编辑].ppt

如何个体化选择溶栓患者？ 31 32 rt-PA 溶栓入选标准： ? 诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损 ? 年龄≧ 18 岁 ? 儿童患者为禁忌 ? 起病时间 3-4.5 小时 ? 为最后正常时间至预计开始使用 rt-PA 时间 ? 时间窗内，越早越好 个体化选择溶栓患者 33 rt-PA 溶栓 3 h 以内禁忌症： ? 最近 3 个月内有严重的 头部创伤 或 脑卒中（看程度） ? 症状提示蛛网膜下腔出血（ 症状及体征 ） ? 最近 7d 内有不易压迫部位的血管穿刺 （ 锁骨下及颈部 ） ? 颅内出血史 ? 需考虑既往出血体积、部位、时间 ? 微出血非溶栓禁忌 个体化选择溶栓患者 34 ? 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 ? 10mm 动脉瘤非禁忌症 ? 颅内脑外肿瘤相对安全 ? 转移瘤出血风险高 ? 3 个月内颅内或脊髓内手术史 ? 高血压： BP185/110 mmHg （相对） 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓 3 h 以内禁忌症： 35 ? 活动性内出血 ? 急性出血素质，包括但不限于 血小板计数 100 × 10 9 /L ? aPTT40s, 或 24 小时内使用肝素 ? 正在口服华法林， INR1.7 或 PT15s ? 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子 Xa 抑制剂，敏感的实验室 指标升高 （除非 APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa 活性均正常或 48 小时内未 用药） 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓 3 h 以内禁忌症： 36 ? 血糖水平 2.8 mmol/L （或 22.2mmol/L) ? 糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓 ? CT 提示多脑叶梗死 ( 低密度范围 1/3 大脑半球 ) ? 应区分早期缺血改变及明显低密度影 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓 3 h 以内禁忌症： 37 38 rt-PA 溶栓 3h 以内 相对 禁忌症： ? 神经系统症状轻微 ? 考虑有无致残性 ? 考虑个体化病情发展 ? 考虑风险 / 获益比 ? 快速自发缓解 ? 仍留有可能致残的神经功能缺损要溶 ? 不应因症状改善而继续观察延误溶栓 ? TIA 患者根据具体情况决定 个体化选择溶栓患者 39 ? 妊娠及围产期—— 权衡出血风险及获益 ? 痫性发作后遗留神经功能缺损—— 区分卒中后痫性发作 ? 最近 14 d 内大手术或严重创伤—— 权衡出血风险及获益 ? 最近 21 d 内胃肠道或尿道出血 ? 消化道肿瘤出血风险高 ? 最近 3 个月内心肌梗死 ? 急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入 ? 考虑心梗类型及部位（非 STEMI, 右心、下壁） 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓 3h 以内 相对 禁忌症： 40 ? 年龄 80 岁 ? 安全且同样有效 ? 严重脑卒中 (NIHSS 评分 25 分 ) ? 获益不明确 ? 口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何 ? INR1.7 仍可能获益 ? 同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 ? 可能同样有效 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓 3-4.5h 以内 相对 禁忌症： 41 rt-PA 溶栓适应症及禁忌症其他更新： ? 3 小时以内严重卒中溶栓无禁忌 ? 急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中 ? 感染性心内膜炎不建议溶栓 ? 月经期溶栓无禁忌 ? 7 天内腰穿无禁忌 ? 主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内 夹层不明确 ? 癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全 ? 单抗或双抗非溶栓禁忌 ? 药物滥用相关卒中非溶栓禁忌 个体化选择溶栓患者 42 其他需权衡风险及获益的情况： ? 出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病、血液系 统肿瘤， VitK 缺乏，败血症等 ? 认知功能障碍患者 ? 恶性肿瘤患者 ? mRS 评分≧ 2 分的残障患者 个体化选择溶栓患者 43 尿激酶溶栓入选标准： ? 有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 ? 症状出现 6 h ? 年龄 18-80 岁 ? 意识清楚或嗜睡 ? 脑 CT 无明显早期脑梗死低密度改变 ? 患者或家属签署知情同意书 禁忌症： 同 rt-PA 个体化选择溶栓患者 44 启动溶栓程序 急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，