神经源性膀胱地诊断和治疗.pdf

神经源性膀胱的诊断和治疗 控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原 性膀胱。 尿不畅或尿潴留是其最常见的症状之一， 由此诱发的泌尿系并发症， 如上尿路损害 及肾衰竭等是患者死亡的主要原因。 病因 所有可能影响储尿和排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障碍。 1. 中枢神经系统因素 包括脑血管意外、颅脑肿瘤、压力正常的脑积水、脑瘫、智力障碍、基底节病变、多系 统萎缩、多发性硬化、脊髓病变、椎间盘病变及椎管狭窄等。 2. 外周神经系统因素 糖尿病、酗酒、药物滥用，其他不常见的神经病变：卟啉病，结节病。 3. 感染性疾病 获得性免疫缺陷综合征、机型感染性多发性神经根炎、带状疱疹、人 T 淋巴细胞病毒 感染、莱姆病、脊髓灰质炎、梅毒及结核病等。 4. 医源性因素 脊柱手术、根治性盆腔手术如直肠癌根治术、根治性全子宫切除术、前列腺癌根治术、 区域脊髓麻醉等。 5. 其他因素 Hinman 综合征、 重症肌无力、 系统性红斑狼疮及家族性淀粉样变性多发性神经病变等。 临床表现 1.泌尿生殖系统症状 （1）下尿路症状：包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿、排尿困难、膀胱排空不全、 尿潴留及尿痛等。 （2 ）性功能障碍症状：生殖器区域敏感性，勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常、 性欲减退等。 2. 其他症状 除排尿症状外，可伴有肠道症状、神经系统症状等：便秘，大便失禁，会阴部感觉减退 或丧失，肢体瘫痪等。 检查 1.体格检查 （1）肛门括约肌张力试验 肛门括约肌松弛，表示脊髓中枢不活动或活动降低，肛门 括约肌收缩过强，表示脊髓中枢反射亢进。 （2 ）肛门反射试验 刺激肛门周围皮肤，如肛门收缩表示脊髓活动存在。 （3 ）球海绵体肌反射试验 刺激阴茎头或阴蒂，引起肛门括约肌收缩，表示脊髓活动 存在。 2. 冰水试验 如果脊髓中枢以上损伤， 向膀胱内注入冰水后， 数秒钟内将冰水有力喷出； 脊髓中枢以 下损伤，无此反应。 3.尿流动力学检查 可反映逼尿肌反射亢进或逼尿肌无反射及尿道括约肌功能。 4. 排泄性膀胱尿道造影 可见膀胱壁小梁形成， 憩室及典型的圣诞树样膀胱， 动态观察可见逼尿肌异常收缩， 逼 尿肌收缩与尿道内外括约肌间的协调关系异常，剩余尿量增加等。 5.CT 、MRU 及核素检查 能清晰的显示上尿路解剖及功能信息。 6. 膀胱尿道镜检查 可了解膀胱尿道形态，伤口存在膀胱输尿管返流等。 一系列的影像学检查，如静脉尿路造影（排泄性尿路造影）、超声检查、膀胱造影和尿 道造影、 CT 及 MRU 等检查，有助于评价神经源性膀胱继发的损害程度和疾病进展，并可 显示尿路结石。 膀胱尿道镜检查可确定膀胱流出道梗阻的程度， 在低张性膀胱恢复期进行一 系列的膀胱内压描记检查， 可提供逼尿肌功能能力指数， 进而表明康复前景。 尿流动力学测 定，括约肌的肌电图以及尿道压力图检查，均有助于诊断。肾功能检查，反应上尿路功能受 损程度。 合并泌尿系统感染者尿液检查可有红细胞，白细胞及尿培养阳性。 诊断 1.病史 （1）排尿功能障碍伴排便功能紊乱（如便秘，大便失禁等）者，有神经病变的经源性 膀胱的可能。 （2 ）注意有无外伤、手术、糖尿病，脊髓灰质炎等病史或药物应用史。 （3 ）注意有无尿意，膀胱膨胀等感觉的减退或丧失，如膀胱的感觉有明显减退或增丧 失，即可确诊为神经源性膀胱。 2. 检查 （1）当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经源性膀胱， 但缺乏这些体征也不能排除神经源性膀胱的可能。 （2 ）注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。 （3 ）有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。 （