中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识讲解.pptVIP

3 、 胸膜固定术 ? 胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证实 脏层 和壁层胸膜 闭锁满意 。 ? 肺膨胀不全可能与脏层胸膜过厚（肺萎陷所致）、 胸膜多发小腔形成、近端大气道阻塞或持续漏气 有关。 ? 脏层和壁层胸膜完全不接触会造成胸膜固定术失 败，这种情况下推荐留置胸腔引流管。 ? 当超过一半以上的壁层、脏层胸膜发生接触时， 可考虑再次胸膜固定术。 ? 对有临床症状而胸膜不能闭锁的患者，留置胸腔 引流导管优于反复胸腔穿刺 。 （ 1 ）肋间引流管的口径 ? 传统的方法是使用大口径（ 24-32 F ）引流管进 行肋间置管，理由是其不易被纤维蛋白沉积物堵 塞，但迄今无证据支持此观点。 ? 置入大口径引流管时不适感明显。 ? 近来的 RCT 研究比较了 大口径和小口径 （ 10-14 F ）引流管控制 MPE 的疗效，结果发现两者 疗效 相似 。 ? 经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成 功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。 ? 推荐在 超声定位引导下 置入 小口径 肋间 引流管 行胸水 引流和胸膜固定术 。 （ 2 ） 镇痛和术前用药 ? 胸腔内注射硬化剂可致 疼痛 ，行胸膜固定术前经 引流管注射局麻药可减轻不适感。 ? 利多卡因 是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅 速，应在 注射硬化剂前即时给药 。 ? 利多卡因常用剂量为 3 mg/kg ，一次最大剂量为 250mg 。 ? 行胸膜固定术前应考虑用药缓解患者的焦虑情绪 及减轻疼痛， 恰当的镇静 水平应该在减轻焦虑的 同时保证患者能充分配合医生。 ? 给予镇静剂时应对患者行持续的脉搏血氧饱和度 监测 ，并 备好心肺复苏抢救设备 。 （ 3 ）硬化剂的选择 ? 胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸 膜炎性胸痛和发热。 ? 理想的硬化剂必须具备以下几个特征： 分子量大、有化学极性、局部清除率低、 全身清除迅速、剂量 – 反应曲线陡峭、人体 可耐受且无或仅有轻微的不良反应等。 ? 硬化剂的选择取决于硬化剂的成功率、可获 取性、安全性、给药便利性、完全起效所需 给药次数及费用等。 （ 3 ）硬化剂的选择 ? 滑石粉 是最有效的胸膜固定硬化剂。 ? 相对非均粒滑石粉， 均粒滑石粉 可减少胸 膜固定术所致低氧血症的风险，应当 优先 选 用。 ? 注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制 MPE 的疗效相当，每次剂量一般为 2.5-10g 。 ? 但我国目前不生产也不销售可供用于胸膜 固定的医用滑石粉。 （ 3 ）硬化剂的选择 ? 博来霉素 是另一种可选择的硬化剂，疗效中 等，每次剂量一般为 45-60 mg 。 ? 其他可供选择的硬化剂还有 短小棒状杆菌 、 多西环素、四环素 等，疗效不一。 ? 胸膜固定术后患者转动体位与否不影响药物 在胸腔内的分布，且操作耗时较长，给患者 带来不便和不适感， ? 因此无论选择何种硬化剂，胸腔注射后患者 均 不需要转动体位 。 （ 4 ）夹闭和拔除肋间引流管 ? 胸腔内注射硬化剂后可 短暂夹闭 肋间引流 管（ 1 h ），以防药物迅速流出胸腔 ? 尚无研究证实延长引流时间效果更好，且 考虑至延长引流时间给患者带来不适感 ? 推荐注射硬化剂 24--48 h 内拔除引流管，前 提是胸部 X 线证实 肺完全复张 且 MPE 引流量 150 ml/d ? 如未达至拔管指征应适当延长引流时间 （ 5 ）胸膜固定术失败 ? 肺萎陷 是胸膜固定术 失败 的最主要原因。 ? 目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失 败， ? 亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采 取何种治疗措施。 ? 推荐 继续引流胸水 ，并根据肺复张情况决定 是否再次行胸膜 固定术或 肋间 置管引流 。 （ 6 ）肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植 转移 ? 对怀疑或已证实为 恶性胸膜间皮瘤 的患者， 应在大口径胸腔 引流管置入处、胸腔镜检 查操作部位、及外科手术切口处 给予 预防 性放疗 ，目前尚无证据支持胸腔穿刺处或 胸膜活检处需要采取这种治疗。 ? 对非胸膜间皮瘤所致的 MPE ，诊断性或治 疗性胸腔穿刺术、胸膜活检、肋间置管引 流和胸腔镜操作 导致局部肿瘤复发或肿瘤 细胞种植 并不常见 ，各种胸腔有创检查后 不推荐行预防性放疗。 4 、门诊长期留置胸腔引流管 ? 留置胸腔引流管是控制复发性 MPE 的一 种有效方法，尤其对肺萎陷的或希望缩短住 院时间的患者。 ? 尽管与引流管相连接的一次性真空引流瓶 会增加费用，但该治疗方法可缩短住院时间， 减少住院次数，可能减少治疗费用。 ? 每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进 行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数 引流管短期留置后可拔除。 5 、胸腔内注射纤维蛋白溶解剂 ? 胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是通过 降解胸 膜腔中的纤维蛋白 ，从而 降低胸腔