泌尿外科病历.docx

入院病历 姓名 赵大强 工作单位职别 上海面粉厂工人 性别 男 住址 本市唐山路 599 弄 27 号 年龄 62 岁 入院日期 1992-3-6 婚否 已婚 病史采取日期 1992-3-6 籍贯 上海市 病史记录日期 1992-3-7 民族 汉 病情陈述人 本人 主诉 间歇性无痛性眼观血尿半月余。 现病史 于 1992 年 2 月 19 日上午无明显诱因突然出现眼观血尿， 呈粉红色， 内含血凝 块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌 注安络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白 +，红细胞 30～ 50/HP， 白细胞 2～ 5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血 10mg，维生素 K38mg 肌内注射。每日 2 次， 2 天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。于 1992 年 3 月 4 日来我院行膀胱镜检查， 发现距左侧输尿管口上主 1cm 处，有 2.5 ×2.5 ×2.5cm 菜花样新生物 1 个，拟诊膀胱肿瘤入院。 过去史 平素身体健康。 8 岁曾患 “麻疹 ”并发 “肺炎 ”，6 周治愈。 1984 年患 “前列腺肥大 症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。 外伤及手术史： 1960 年行包皮环切术。无严重外伤史。 中毒及药物等过敏史：无。 个人史 出生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每天约吸 20 支，不饮酒。 28 岁结婚，妻今 58 岁。育二子一女。 家庭史 父因肺癌于 1969 年去世， 母因高血压脑病于 1974 年病故。 无兄弟姐妹。 妻及子女 3 人，身体均健康。 体格检查 一般情况 体温 36.8℃，脉搏 84/min ，呼吸 18/min ，深浅节律正常，血压 17.9/10.6kPa (134/80mmHg) ，身高 173cm，体重 70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。 皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。 淋巴结 左颌下可扪及 3 个约 0.8 ×0.7 ×0.8cm 淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。 头部 头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。 眼部：双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染， 角 膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。 耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。 口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿 牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡， 扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。 颈部 双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管 居 中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。 胸部 胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈 90o，胸壁无 肿块及扩张血 管。双乳对称，未见异常。 肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧对称，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 3.5cm。 听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区不隆起。 触诊：心尖搏动在左侧第  5 肋间锁骨中线内侧  1cm 处最强，无抬举性冲动、震颤及摩 擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线  10cm。 听诊：心率  84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，  P2＜ A2，无心包摩擦 音。 腹部 视诊：腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、肾均未触及。 叩诊：肝浊音上界位于右销骨中线第 5 肋间，上下全长 11cm，脾浊音界位于左第 9～ 11 肋间，宽 6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动音稍活跃， 5～ 6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 右 (cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 4.0 Ⅳ 6.4 Ⅴ 7.5 外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况。肛门：膝胸位  7 点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。 神经系  四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反