脊柱感染地诊断和治疗.pdf

脊柱感染的诊断和治疗 成人脊柱感染在临床中并不多见， 通常容易导致较为严重的后果， 常见的脊柱感 染形式包括：椎体骨髓炎，椎间盘炎症，硬膜外脓肿等。 内布拉斯加州医学院的学者 Chris A. Cornett 等人近期在 JAAOS 上就成人脊 柱感染的诊断和治疗撰文进行了介绍，现将关键点摘要如下，供各位参考。 概述 脊柱感染的主要原因是病菌在脊柱部位的定植，并从病灶节段向相邻节段扩散。 细菌定植可来自静脉和动脉系统 静脉主要是 Batson 椎旁盆腔静脉丛，该静脉丛无静脉瓣膜，腹腔或胸腔压力 增高会造成静脉血液的返流。 动脉主要是脊柱前后动脉形成的动脉网， 该动脉网联通软骨下区域， 细菌通过血 源性播散容易入侵定植软骨下骨。 和细菌感染有关的危险因素 包括：高龄，营养不良，免疫抑制，糖尿病，静脉使用药物，肾功能衰竭，败血 症，脊柱手术，血管内装置，体内有异物。 需要警惕的一个相关危险因素是细菌感染性心内膜炎， 该疾病在进行临床鉴别诊 断时很容易遗漏。 有各自独特疾病特征的三种感染 脊柱感染可表现为椎体骨髓炎， 椎间盘炎， 硬膜外脓肿等， 这三种感染有各自独 特的疾病特征。 1. 椎体骨髓炎 椎体骨髓炎可通过椎旁， 硬膜外， 或腰大肌等途径播散； 而一个节段的椎体感染 若未进行有效控制， 则很容通过终板向临近的椎间盘播散， 并进入到相邻的椎体 内。 而颈椎部位的感染容易穿透进入纵膈或锁骨上凹。 腰椎是椎体骨髓炎最常累及的 部位，椎间隙或椎体破坏容易出现脊柱不稳定和神经功能的损害。 2. 椎间盘炎症 椎间盘炎症常为血源性播散， 葡萄球菌是最常见的感染细菌； 较少见的是手术或 者相关操作导致的细菌定植。 一般椎间盘发生感染的患者常合并有内科疾病， 如 糖尿病等。 3. 硬膜外脓肿 硬膜外脓肿血源性播散（ 45% ）和直接定植（ 55% ）比例基本接近。最常见的危 险因素是免疫抑制人群，包括吸烟，饮酒，静脉吸毒，恶性肿瘤，系统性炎症， 感染等。 临床表现和评估 临床表现 椎体感染特征性的表现往往是慢性起病的颈部或腰背部疼痛 （85% ），约 30% 会 合并有神经症状，还有其他非特征性表现，如发热（ 35%~60% ），体重减轻， 恶心呕吐， 乏力等。 患者疼痛体征表现不明显 （仅小于 20% 的患者会出现局部 触痛）。 椎间盘感染最常见部位为腰椎，较少累及多个椎体（ 10%~30% ），最常见主诉 是腰背痛（ 90% ），神经症状仅见于 30% 的患者。 硬膜外脓肿通常表现为背痛， 感觉，运动或神经反射功能缺失， 最常见部位是腰 椎。约 10% 的患者会出现失禁，四肢瘫或截瘫。体检时约有 75%~95% 患者 出现局部触痛， 而仅有 50% 表现为发热。 实验室检查， 白细胞增高的人群比例 仅占 45% ，而血沉（ ESR ）增高患者占 75% 。该病可单发而不累及椎体。 对上述三种脊柱感染， 病史和体检结果对该疾病的诊断非常重要。 而影像学和实 验室检查可以为诊断提供重要参考。 实验室检查 常用的实验室检查包括：血常规，血沉， C 反应蛋白（ CRP ）。 但上述结果并不总是反应实际情况。如椎体骨髓炎，仅约 55% 的血白细胞和 90%