护理文书质控 课件.ppt

护理文书质控（ PDCA 模式） 儿科（ 9 月） 赵静 背景 ? 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强 , 人们在享受医疗服务的过程中 , 对维护自身 权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院 《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医 疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实 施更是将医疗纠纷推向了极点。 ? 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。 P: 找出问题 ? 8 月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护 理文书书写主要存在问题总结如下： ? 1. 入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职 业、生殖器、特殊嗜好） 20 例 ? 2. 出院病历顺序错误（体温单、医嘱单、入院评 估单、各种风险防范单据。护理记录单） 10 例 ? 3. 体温单上画降温范围不一（超过 38.5 ℃未画降 温，低于 38.5 ℃画降温） 6 例 ? 4. 体温单上外出二级护理病人总结出入量 6 例 ? 5. 医嘱单中执行人漏签字 5 例 ? 6. 护理记录书写日期不规范（ 10-1 ） 3 例 ? 7. 医疗诊断书写不规范（毛支炎、先心） 2 例 ? 8. 护理记录未突出重点 7 例 ? 9. 各种风险防范措施制定标准不清 15 例 ? 10. 护理记录有黑团 3 例 9 月护理文件书写不规范情况 问题 数量 累计百分比 所占百分比 入院评估不全 20 26% 26% 高风险标准不清 15 45% 19% 出入院顺序错误 10 58% 13% 重点不突出 7 67% 9% 降温错误 6 75% 8% 外出总出入量 6 83% 8% 医嘱签字不全 5 89% 6% 日期不规范 3 93% 4% 黑团 3 97% 4% 诊断不规范 2 100% 3% P ：分析原因 ? 人 ： ? 1. 问题多发生于低年资护士，低年资护士护 理文书书写规范培训不到位。 ? 2. 护理人员责任心不强，不明白护理文书书 写的重要性。 ? 3. 未严格执行查对制度。 ? 机 ： ? 1. 电子病历系统不完善、计算机数量相对不 足。 ? 2. 打印机墨盒缺乏维护，经常出现少墨、卡 纸、将纸张弄脏等现象。 ? 料 ：医用钢笔质量欠佳，容易漏墨。 ? 环 ：工作环境嘈杂、工作繁重易分心 ? 法 ：护理文书书写规范不健全、护理文书 考核标准不完善、相关考核过少、督察不 足 原因分析图 材料因素 设备因素 环境因素 护士因素 管理因素 考核过少 督查不足 信息化建 设不完善 护 理 文 书 书 写 问 题 医用笔芯易漏墨 护理文书书写知识 缺乏 未意识到护理文 书书写重要性 责任心不强 制度不完善 打印机缺 乏维护 P: 制定改进计划 1 、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原 因。 2 、规范护理文件书写，全科实施并督察。 ? 3 、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书 写的重要性，了解相关制度、法律法规。 ? 4 、合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足。 ? 5 、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写， 不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 ? 6 、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致； 严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。 病历质控护士加强质控。 ? 7 、汇总统计 9 月护理文件存在问题，进行效果评 价。 D ：实施改进计划 ? 1 、收集 8 月护理文件资料，核查存在问题，汇总， 分析。 ? 2 、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护 理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规， 进行考核。 ? 3 、护士长合理排班，安排备班；护士合理安排工 作时间，护士长和责任组长加强督查。 ? 4 、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 ? 5 、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督 查，质控护士加强质控。 ? 6. 汇总统计 9 月护理文件存在问题，进行效果评价。 对策一 问题 入院评估填写不全 主要原因 护士责任性心、法律意识缺乏 改善前： 护理人员做入院评估时不够仔细，对评 估项目不清，以至于填写不全。