口腔知情同意书大全.pdf

一、拔牙知情同意书 ： 性别： 年龄： 诊断： 在拔牙过程中 , 医生需要综合分析患者的身体状况 , 以利决定是否实行拔牙术和拔牙 时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1. 药物及麻醉过敏史、手术史 2. 血液病 ( 血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等 ) 3. 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4. 口腔恶性肿瘤及放疗史 5. 处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症 , 但因病员个体差异 , 局部解剖结构异常变化等原因 , 有可 能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨 折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮 下气肿等并发症 , 如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 1. 紧咬棉球 1 小时后 , 轻轻吐出 2.24 小时不能刷牙漱口 , 不食过热食物 , 不用舌吮拔牙创面， 避免剧烈运动 3.24 小时吐出唾 液带血丝为正常状况 , 如为血块应立即到医院复诊 4. 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5. 一般拔牙后 1-3 月需镶假牙（阻生牙除外） 上述容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱， 配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日 二、牙根管治疗同意书 ： 性别： 年龄： 诊断： 1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方 法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多 X 线片（一般两到三）才能完成整个疗程。 3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据 X 线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解， 遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况， 偶尔可能发生器械折断在根管的情 况，对于取不出的器械而无症状的患牙， 不要求强行取出器械， 其可以作为根管充填材料的 一部分留在根管中，不会对机体有 4、根管预备或根管充填后一周可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴 有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间（少则数周，多则数月），有 些患者会感到患牙不适。 如果情况不是逐渐加重， 可采取观察的方法。 但应遵医嘱及时复查。 6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医 嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不 佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。 上述容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱， 配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日 三、冠桥修复知情同意书 ： 性别： 年龄： 诊断： 一、冠桥修复 是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。 1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙