口腔知情同意书汇总情况.pdf

实用标准 牙拔除术知情同意书 ： 性别： 年龄： 联系方式： 日期： 诊断： 手术名称： 手术适应症： 手术禁忌症：在拔牙过程中 ,医生需要综合分析患者的身体状况 ,以利决定是否 实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生： 1. 药物及麻醉过敏史、手术史 2. 血液病 (血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等 ) 3. 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4. 口腔恶性肿瘤及放疗史 4. 处于月经期或妊娠期哺乳期 若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 牙拔除术为口腔局部小手术，一般情况下手术较顺利 ,预后良好。但因病员 个体差异 ,局部解剖结构异常变化等原因 ,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根 折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱 位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气 肿等并发症 ,如出现拔牙并发症医生会采取相应的对症处理措施，患者应积极配 合治疗。 拔牙后注意事项 1. 紧咬棉球 1 小时后 ,轻轻吐出 2.24 小时不能刷牙漱口 ,不食过热食物 ,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24 小时吐出唾液带血丝为正常状况 ,如为血块应立即到医院复诊 4. 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5. 一般拔牙后 1-3 月需镶假牙（阻生牙除外） 上述容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险 并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 文档大全 实用标准 年 月 日 根管治疗知情同意书 患者________ 性别 ____ 年龄____ 联系方式 ________ 尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用 于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多 x 线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。 患牙牙位 _____ 预计费用 ____元（不包含全冠修复及 x 线牙片， x 线牙片 20 元/ ） 根管治疗 须知： 1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物， 或遵 医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为 您选择适当的 麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。 3. 一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍 X 光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治 疗后需拍片检查 根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄 x 线牙片辅助诊断。另外，一 些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。 4. 治疗过程中，由于口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较 长时间牵拉 口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也 不同，封药后 一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药 缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。 6. 在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨 中，术前医生 只能依据牙体解剖形态及 x 线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯 曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管的情况，对于取不出的 器械，不可强行取出，可做为根充材料的一部分