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小学学生健康体检表
姓名 性别 出生年月
班级
既往病史（此栏由班主任如实填写）
病史标志 1 无 0 有
检查者：
裸眼视力 右 □. □ 左 □．□
眼
科
眼病 沙眼 □ （1 无， 0 有） 结膜炎 □ （1 无， 0 有）
血压
内
心 1 正常 2 其它 肺 1 正常 2 其它
科
身高 □□□ 厘米 体重 □□□ 千克
外
发育情况 1 良 2 中 3 差 头面部 1 正常 2 其它
四肢 1 正常 2 其它 颈部 1 正常 2 其它
科
皮肤科 皮肤 1 正常 2 其它 其它
听力 左耳（ 1 正常 2 其它） 右耳 （1 正常 2 其它）
耳鼻
检查
嗅觉 1 正常 2 迟钝
唇腭 □ （1 正常，2 其它） 是否口吃 □ （1 否， 2 是）
口腔科
牙齿 齿缺失 （ ）□ （1 正常 2 其它）
+
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