硝酸酯类药在心力衰竭中的应用 刘俊 培训课件.ppt

硝酸酯类药物在心力衰竭中的应用 大连医科大学附属第一医院 心内科 刘 俊 1. 1768 年英国皇家医学院医师 William Heberder 首次描 述了心绞痛的症状 2. 1847 年合成炸药 - 硝酸甘油 3. 1867 年首次应用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛 4. 1879 年 William Murrell 首次应用硝酸甘油治疗心绞痛 , 论文发表在 Lancet 杂志 5. 1950 年增加了用于预防心绞痛发作的适应症 6. 1970 年开始用于新的适应症：心力衰竭、心肌梗死 硝酸酯简史 7.1980 年发现硝酸酯新的药理作用： ? 抑制血小板聚集 ? 改善血粘度 ? 使缺血性损伤的心肌代谢恢复正常 ? 抑制血管平滑肌增生 8.1987 年发现硝酸酯细胞水平的作用机理： ? 硝酸酯是 EDRF 的前体药物 ? 硝酸酯所产生的 NO 能替代 EDRF 内皮依赖性血管舒张因子 9. 1999 年在德国柏林举行“硝酸酯 120 年”大会 , 纪念其临 床应用 120 周年 硝酸酯简史 鸟苷环化酶 三磷酸鸟苷 GTP 环磷鸟苷 cGMP 硝酸酯制剂 血管平滑肌特异性 硝酸酯受体巯基 -SH 激活 Ca 2+ 进入细胞内减少 肌质网摄取 Ca 2+ 增加 细胞 Ca 2+ 内流减少 血 管 扩 张 机 制 NO 硝酸酯的血液动力学效应 平滑肌细胞舒张 扩张血管 降低前负荷 降低后负荷 血管阻力 冠脉痉挛 抑制心脏输出阻力 PCP / PAP 心室舒张末压 舒张张力 冠脉血流 心输出量 静脉 扩张静脉 容量血管 小动脉 扩张外周阻力血管 冠状血管 扩张冠状血管 最佳 O 2 平衡 O 2 消耗 O 2 供 PCP = Pulmonary capillary pressure PAP = Pulmonary arterial pressure 硝酸酯类药物的剂型 ? 速效类 —硝酸甘油、硝酸甘油口腔喷雾剂、 消心痛口腔喷雾剂等 ? 中效类 —消心痛、 5- 单硝酸异山梨醇酯等 ( 欣康 ) ? 长效类 —硝酸甘油软膏、贴片、皮肤喷雾剂 5- 单硝酸异山梨醇酯缓释制剂 ( 欣康 . 异乐定 等 ) 常用硝酸酯类药物 ? 硝酸甘油 --- GTN ? 二硝酸异山梨醇酯（消心痛） --- ISDN 异舒吉 ? 单硝酸异山梨醇酯 --- ISMN 欣康 几种不同硝酸酯的比较 硝酸甘油 消心痛 5- 单硝酸酯 起效 1-2min 舌下 1-2min 舌下 15-20min 口服 30-60min 口服 峰值 4-5min 6min 舌 30-120min 口 90-180min 口服 半衰期 2-8min 30-40 min 4-5 hrs 生物利用度 55% 贴膜 40-60% 下舌 100% 口服 l 20-30% 口服 首过代谢 有 有 无 脂溶性 活性代谢产物 无 IS-2-MN 无 IS-5-MN 剂型 舌下 / 静脉 / 贴膜 口服 / 静脉 口服 / 静脉 达稳态血药浓度时间 GTN ( 硝酸甘油） ISDN （消心痛） ISMN 5 — 单硝 10-25 min. 150 min. 20 hours 常规硝酸酯静脉给药的优点 ? 避免肝脏首过代谢效应 ? 迅速达到治疗量的血药浓度 ? 便于临床调整剂量 ? 易于维持恒定的血浆药物水平 ? 输注停止后作用在短时间内消失 硝酸酯剂量血管效应 基线 静脉 ( 容量血管 ) 动脉 ( 传导血管 ) 小动脉 ( 阻力血管 ) 硝酸酯剂量 Jonathan Abra