同济医院病历质量监控管理规定.pdfVIP

病历质量管理 一、 病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试 行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘 雅二医院住院病历质量检查评分表 （2012 版）”的要求，真实、客观、及时、 准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完 整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方 可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 （1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中， 将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院 病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量 负责，加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负 责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况， 质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返 修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案 室。 （3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。 负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进 行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历 内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书 写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理 二、 病历质量监控管理相关规定 1. 病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修 改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定 后书写病历。 5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。 2. 电子病历管理 1）严格按照卫计委关于《电子病历基本规范（试行）》的要求执行并制 定相关电子病历管理细则。 2）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归 档后由病案科统一管理，归档后的电子病历采用电子数据方式保存。 打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。 3）电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验，确保 电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确 保有数据的继承和使用。 4）电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律 效应生效之前以纸质病历为主。 三、 病历质量控制管理流程 1. 本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之 前，必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。 2. 严格执行三级质量控制： 1）. 一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室 的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按“中南大学湘雅 二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求进行书写、质控。 各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录 进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修 改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3 处及以 上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。 各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出 院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90% 以上，无丙级病历。 并抽查本科当月出院病历总量的 10%，要求分析存在问题，提出整改意 见并记录在