右足跟骨折 大病历最终版.doc

PAGE 1 精选 xxxx 医 院 住院病历 科别：骨科 病房：xx 床号：xx床 门诊号：无 住院号：xx 姓名 xx 性别 男 年龄 55岁 籍贯 xxxx 职业 务农 婚配 已婚 民族 汉 住院日期 2018-01-11 现在住址 xx 病史采取日期 2018-01-11 联系人 xx 与病人关系 xx 病史叙述者 患者本人 联系人住址 同上住址 可靠程度 可靠 联系人电话 xx 过敏史 无 骨科第1次住院记录 主 诉：右足跟部肿痛、畸形、活动受限2天。 现病史：2天前患者在家接灯泡时从梯子上滑下蹲伤，致右足跟部持续性剧烈疼痛、肿胀、畸形明显，足跟部活动受限，伤后无头晕、头痛、恶心、呕吐，在当地医院行右足跟骨正侧位片示：右足跟骨骨折，给予石膏外固定，门诊以“右足跟骨骨折”收住我科。近期患者饮食、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。 既往史：平素体健，无肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病史，无食物、药物过敏史，无输血、献血史，预防接种随社会进行，其它各系统回顾未见异常。 个人史：生于原籍，无疫区生活史，无有害物接触史，无烟酒等特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻感情好，婚后育2子1女均体健。 家族史：父母已故（死因不详），余近亲亲属均体健，家族成员中无遗传倾向疾病患者。 以上病史采集无误，请患者或家属签字确认： 医师签名： 体 格 检 查 T: 36.9℃ P：103次/分 R：21次/分 BP：138/67mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无 肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿， 结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，无压痛，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心浊音界正常，心率103次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。肾脏无叩击痛。脊柱四肢见专科检查。肛门、生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查 脊柱生理弯曲存在，各棘突间及椎旁无明显压痛及叩击痛。右足足跟肿胀、畸形，局部皮肤暗红，疼痛，足跟部活动明显受限，可闻及骨擦音，余肢体无明显异常。 辅 助 检 查 右跟骨正侧位片示（外院）：右足跟骨骨折 初步诊断:右足跟骨骨折 住院医师： 医师签字：