等级医院评审追踪检查法.doc

PAGE 15 附件3 追踪检查1：危重病人抢救与讨论 选取危重病人一例： 第一步：查医患沟通：沟通人员、内容。 第二步：查抢救记录：抢救及时性（时间点）、参加人员符合要求（副主任医师以上主持），记录完整。 第三步：抢救措施：具体步骤和原则。 第四步：病例讨论：参加人员齐全，讨论内容有针对抢救和进一步治疗。 第五步：抢救评价：对病人结果、抢救治疗措施进行评价。 参考制度：危重病人抢救制度  危重患者抢救制度 危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的要报告有关部门。 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并于医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。 安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后，以期取得家属或单位的配合。 需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 10.各科每日需留有1-2张床位，备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。 追踪检查2：围手术期检查 选取当天手术病人： 第一步：知情同意：同意书中体现患者对手术治疗方法的选择，更改手术方式内容。 第二步：植入物知情同意和病人选择：查同意书、访谈病人。 第三步：手术权限：手术资质资料，包括高风险权限。 第四步：审批：重大手术、四级手术、高风险手术、高龄病人、非计划再次手术（同时检查非计划再次手术资料）。 第五步：手术安全：手术安全检查、手术风险评估、手术部位标示。 第六步：术前讨论：人员齐全、有麻醉医师参与、讨论中有手术方案、损害和意外处置方法。 第七步：术前评估：检查手术前小结和术前病程录，对手术适应症、禁忌症、手术安全性、手术合理性、手术人员资质等。 第八步：手术和麻醉记录：记录详细，并有合理的输血和出血量。 第九步：术中快速病理：流程、时间和标本准备的规范性。 第十步：苏醒室：人员，制度、规定和流程，病人登记。 第十一步：术后评估：对手术效果、病人预后、有可能出现的状况进行评估，并有对策。 第十二步：术后首次病程录：及时、简要记录手术过程，术后治疗和护理措施以及重点注意事项。 第十三步：术后病程录：术后连续三天记录，并观察病情变化和各项指标，重要诊疗措施。 参考制度：围手术期管理制度  围手术期管理制度 一、术前管理 1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2. 手术前执术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术方案、替代治疗方案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。按《江苏省手术分级管理规范（2010版）》规定的十种情形的特殊手术需行术前讨论、审批。术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科审批备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。