医疗质量安全管理与持续改进实施方案].doc

PAGE PAGE 2 医疗质量安全管理与持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、实施依据： 1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》 2、国家中医药管理局《二级中医院评审标准》和《中医医疗管理质量综合考评细则》。 3、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》 4、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》 5、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组， 科室设质控员。 　　2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 3、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。 三、健全中医药质量组织考核体系，不断提高中医药服务的数量和疗效 不断强化中医医院的中医药特色优势服务和提高中医药疗效地管理。依据国家中医药管理局《二级中医医院评审标准》，全面贯彻落实二级甲等中医医院建设标准。加强中医药服务内涵的考核管理工作，按照《中医医疗管理质量综合考评细则》，开展考核工作，医院组织相关人员对各科室中医工作实行定期考核，定期通报。对中医药共组不达标的科室不得评为先进科室，个人不得评为优秀个人。对中医药工作开展好的科室进行奖励。 四、加强全员医疗质量和医疗安全教育。 牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 五、强化“三基”训练，开展岗位练兵。 职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 六、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。 建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 七、加强重点部门及重点岗位的管理。 各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术科室和麻醉科、手术室、供应室、护理管理、医院感染控制等工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。 八、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 九、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。 十、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。 十一、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。 十二、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进 （一）非手术科室 （二）手术科室 （三）门诊 （四）急诊 （五）临床检验 （六）医学影像 （七）药事 （八）输血 （九）医院感染 （十）质管办（病案） （十一）护理 （一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定