口腔知情同意书汇总.pdfVIP

牙拔除 术知情同意 书 姓名： 性别： 年龄 ： 联系方式： 日期： 诊 断： 手术名称： 手术适应症： 手术禁忌症：在拔牙 过 程中 ,医生需要 综合分析患者的身体状况 ,以利决定是否 实行拔牙 术和拔牙 时间 。如有以下情况 请主 动告知医生： 1. 药物及麻醉 过敏史、手 术史 2. 血液病 (血友病、血小板减少性紫癜、白血病、 贫血等 ) 3. 全身系 统性疾病如心 脏病、高血 压、肝病、 肾病、糖尿病、甲亢等 4. 口腔恶性肿瘤及放 疗 史 4. 处于月 经期或妊娠期哺乳期 若患者 隐瞒病史造成不良后果，由患者自行 负责 。 牙拔除 术为 口腔局部小手 术 ，一般情况下手 术较顺 利,预后良好。但因病 员 个体差异 ,局部解剖 结构异常 变化等原因 ,有可能出 现麻醉并 发症、 晕厥、牙根 折断、 软组织损伤 、邻 牙或对颌 牙损伤 、牙槽骨及下 颌骨骨折、 颞 下颌关节脱 位、上 颌窦 穿孔、下 颌 管损伤 、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气 肿等并 发症,如出 现拔牙并 发症医生会采取相 应 的对症处理措施，患者 应积 极配 合治 疗 。 拔牙后注意事 项 1. 紧咬棉球 1 小时后,轻轻 吐出 2.24 小 时 内不能刷牙漱口 ,不食 过热 食物 ,不用舌吮拔牙 创面，避免 剧烈运 动 3.24 小 时 内吐出唾液 带血丝为 正常状况 ,如为血块应 立即到医院复 诊 4. 拔牙后出 现感染、疼痛可口服抗生素及止痛 药或到医院复 诊 5. 一般拔牙后 1-3 月需 镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我 详细 解释 ，我已完全理解。我愿意承担治 疗可能出 现 的风 险并遵从医嘱，配合医生完成全部治 疗 并同意支付所需全部 费用。 患者 签字： 医生签字： 受委托人／法定 监护人 签字： 与患者关系： 年 月 日 根管治 疗知情同意 书 患者姓名 ________ 性别____ 年龄____ 联系方式 ________ 尊敬的患者，根管治 疗 是目前国 际上普遍采用的 疗 效恒定的一种保存患牙的治 疗 方法。 应 用 于牙髓 发炎或已坏死的牙 齿 。需要 经过 局部麻醉，开髓，根管 预备 ，封药 ，充填和拍 摄多张 x 线片（小牙片）才能完成整个治 疗过 程。 患牙牙位 _____ 预计费 用____元（不包含全冠修复及 x 线牙片， x 线牙片 20 元/张 ） 根管治 疗须 知： 1. 根管治 疗后的牙 齿抗折断能力降低，易劈裂，治 疗后请避免使用患牙咀嚼硬物， 或遵 医嘱及 时行全冠或 桩核冠修复。 2. 治疗过程中 为 了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。 请如实告知您的全身情况，以便医生 为 您选择 适当的 麻醉方法。注射局麻 药后段 时间 也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行 缓解。 3. 一般治 疗过 的牙齿 出现问题 ，首先要拍 X 光片了解以前的治 疗方法及效果。做根充治 疗后需拍片 检查 根充效果后才能永久充填。 对 疑似根尖周病 变 的患牙也需拍 摄 x 线牙片 辅助诊断。另外，一 些临床上 观察不到的位置也需要拍片帮助 诊 断。 4. 治疗过程中，由于 张 口时间 比较长 ，有可能 发生颞下颌 关节不舒服或僵硬以及由于器械 较长时间牵 拉 口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及 软组织损伤 等。 5. 治疗 患牙一般需要 进 行牙髓失活，俗称 “杀神经” ，根