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会阴部整形手术知情同意书 姓名： ____________ 性别 :____ 年龄： ______ 科别床号： _________ 病案号： _____________ 治疗建议和介绍： 医师已经告知就医者需要在 ____________ 麻醉下进行 ___________________________ 术。 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人 书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下： 一、禁忌症 就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病：严重精神异常、 心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重 血液病 、全身性或手术部位感染、严重 高血压 、心脑血管 和肝 肾疾病 、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠哺乳以及经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因 此出现的不良后果，由就医者负责。 二、医疗风险 就医者须知与承诺 就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的 手术术式根据不同的情况有所不同，就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容，如果有特殊的问题 可与医生讨论。 1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 2 、就医者理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3 、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢 复时间长短不一样； 4 、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医 师； 5 、就医者理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及 并发症包括但不限于： （1 ）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 （2 ）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 （3 ）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多 种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 （4 ）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 （5 ）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 （6 ）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。 7 、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。 8 、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置 ( 包括病理学检查、细胞学检查和医疗废 物处理等 ) 。 9 、就医者理解和接受手术前后的拍照，并同意医院将照片用于学术交流、发表论文、科研和教学。 10 、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影已经有了明确的认识，表示同 意。经慎重考虑，决定接受手术。 三、特殊风险 1 、会阴部手术部位特殊，容易被污染而引起感染，术前应清洁会阴部，有炎症（外 阴炎、阴道炎等）者，应先行治疗，如因此感染造成手术失败，需再次手术； 2 、会阴部手术视野小，暴露困难，容易损伤邻近重要脏器（如膀胱、直肠等）； 3 、会阴部血管丰富，术中及术后容易出血，如术后出血多时，务必及时来院复诊； 4 、处女膜修补后可能因局部不清洁、炎症、骑跨和活动多造成再次破裂； 5 、阴道紧缩术后一个月内禁止性生活，术后有可能因阴道狭窄造成阴道分娩困难； 6 、尿道下裂或上裂修补后有尿漏的可能，可能需多次手术矫正； 7 、植皮法阴道再造术后需佩带阴道模具至少六个月； 8 、尿道重建后有发生尿漏和尿道狭窄的可能，一旦发生须再次手术或治疗； 9 、其他： 就医者签名： _________________ 签名日期 年 月 日 如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属签名。 就医者授权亲属签名 :__________ 与就医者关系 :_______ 签名日期 年 月 日 院方承诺