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急性肺栓塞的心电图表现与诊断 解放军总医院（ 301 医院） 作者： 郜玲 卢喜烈 急性肺栓塞具有误诊率高、 漏诊率高和病死率高 3 大临床特点。 心电图对急性肺栓塞的诊断 具有重要意义。本文就急性肺栓塞的心电图诊断、鉴别诊断及病理机制做一概述。 1 急性肺栓塞的心电图表现 （1）SIQIIITIII 型 突然发生的 SIQIIITIII 型被认为是肺栓塞常见而重要的心电图改变。但由于缺乏发病 前心电图的对比， 常常给诊断带来困难。 典型急性肺栓塞心电图表现 SIQIITIII 在临床上占 37．11％，常出现 SI 、QIII 、TIII 、SITIII 、QIIITIII 及 SIQIIITIII 中的一种或几种表现。 SIQIIITIII 型改变可扩展到 aVF 导联，或合并下壁 ST 段轻度抬高。一般认为， I 导联 S 波振幅达 0 ．15mV以上即有诊断意义， I 导联和 aVL 导联 R/S1 或 RaVR变宽， 结合患者病 情，动态观察也有助于诊断。 Ⅲ导联多呈 QR型或 qR型，Ⅱ导联、aVF 导联一般不出现 Q波。 T 波倒置除Ⅲ导联外。也可见于 aVF 导联（图 1）。 图 1 患者女性， 55 岁，诊断急性肺栓塞，心电图显示为窦性心律， SIQIIITIII ，Vl 呈 rsR ’型，Ⅲ、 V1～V4 导联 T 波倒置 SIQIIITIII 型主要是由于急性右心室扩张改变引起，但有研究表明，肺动脉高压与 SI QIIITIII 型、右心室劳损与右心室扩张之间并不同步，可能是血流动力学异常、解剖学改 变、神经体液因子综合因素影响的结果。但也有研究表明，一过性出现 SIQIII 图形，也可 能继发于左后分支缺血导致的左后分支阻滞。 SIQIIITIII 型改变特异性并不强，除肺栓塞 外，亦可见于左后分支阻滞、正常变异等。 SIQIIITIII 图形应与急性下壁心肌梗死相鉴别： 急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、 Ⅲ导联及 a VF 导联出现 ST 段抬高或明显压低。如发生 Q波，常是 3 个导联发现病理性 Q波，很少单一 出现在Ⅲ导联上；而急性肺栓塞时， Q波常常局限在Ⅲ导联上，最多波及到 aVF 导联，很少 波及到Ⅱ导联， 且 Q波常常达不到病理性 Q渡的标准。 心电图正常变异可出现 SIQIIITIII ， 但无任何临床症状，心率不快，长时间固定不变。 （2 ）T 波倒置 急性肺栓塞患者胸前导联 T 波倒置的发生率为 40 ％，最常出现于 V1～V3 导联。有时可 累及至 V4～V5 导联。胸前导联 T 波倒置多呈对称性，深度不等。 Ferrari 等研究发现，胸前导联 T 波倒置变化特征与肺栓塞的相关指数（ Miller 指数、 肺动脉压） 明显相关，大面积肺栓塞时， 胸前导联 T 波倒置最出现频率高， 有较高的敏感性 （85 ％）、特异性（ 81 ％）、阳性预测值（ 93 ％）和阴性预测值（ 65 ％）。 Punukollu 等认为，胸前 V1～ V3 导联 T 波倒置对判断急性肺栓塞患者右心功能不全， 是最为敏感和具有诊断价值的心电图指标。 Kosuge 等研究表明，Ⅲ导联和 V1 导联同时出现 T 波倒置，是急性肺栓塞和急性冠状动 脉综合征的重要鉴别之处。 心电图出现 T 波倒置， 导联数目可作为判断