医疗器械经营许可证申请表范本.pdf

受理号： 医疗器械经营企业许可 申 请 表 申办企业名称： （盖章） 法定代表人（签字） ： 注册地址： 通讯地址： 邮政编码： 企业联系电话 企业联系传真： 填报人及联系电话： 填报日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 2、其它申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订 成册。 3、申报资料报省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门 或其委托的受理部门。 企业基本情况 企 业 名 称 建立日期 隶 属 单 位 全民○ 集体○ 股份○ 联营○ ○专营 经 济 性 质 经营方式 中外合资○ 中外合作○ 外商独资○ ○兼营 企业固定资产 流动资金 职 称 从事医疗器械经营 企业法人代表 （学历） 管理工作年限 职 称 从事医疗器械经营 企业负责人 （学历） 管理工作年限 职称 从事医疗器械经营 质量负责人 （学历） 管理工作年限 有职称的专业 高级 中级 初级 总数 技术人员 职工人数 质量管理人数 技术人员数 注册地址 注册地址面积 仓库地址 仓库面积 储存条件及设 施设备 质管机构名称 质管机构面积 管 理 及 验 收 人 员 （含 验 收 、 养 姓 名 文化程度 职 称 培 训 持 证 情 况 护、验配人员及 体 验 专 职 指 导 技师） 主要检测仪器设备： 管理类别 类代号 类代号名称 产 品 名 称 申 请 经 营 主 要 的 产 品 质量管理制度： 所属经营单位情况 名称 地址 经营方式 经营范围 销售额