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- 2020-07-16 发布于黑龙江
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北京华大基因研究中心 中国科学院北京基因组研究所 杭州华大基因研发中心
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版权所有?北京华大基因研究中心医学部 Revised on 02/24/2005 第 PAGE 1页
疾病风险基因检测申请书
（第一页，共两页）
填写说明：请认真填写个人资料。
1. 如果您在第9和第10栏勾有 ，请在第11栏详细说明患病情况。
2. 请您在填完第11栏后先在第2页选择您要检测的项目，选择取样方法，计算金额，然后继续填写。
3. 请您将检测样本连同“疾病风险基因检测申请书”、“知情同意书”24小时快递到第16栏所示的地址。
4. 请您将应付款按第17栏地址汇款或按第18栏银行地址转帐。
检测号（工作人员填写）：____________
1．姓名：
2．性别：
3．民族：
4．职业：
5．籍贯：
6．ABO血型：
7．出生日期：
8．通讯地址：
邮政编码：
（检测报告将邮寄到此地址）
固定电话：
移动电话：
电子邮箱：
9．个人健康史：
心绞痛 有______ 无______
异常心电图 有_____无_____
高血压 有______ 无______
健忘 有______ 无______
凝血异常 有__
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