盘上仪表安装和接线安装分项报验申请表1-2-3-1.doc

盘上仪表安装和接线安装分项报验申请表 工程名称：锅炉热控安装 编号：1-2-3 致：煤炭工业部济南设计研究院工程建设监理公司 (监理单位) 我单位已完成了盘上仪表安装和接线安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、盘上仪表安装和接线安装自检记录 2、盘上仪表安装和接线安装分项工程质量检验评定表 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 盘上仪表安装和接线分项工程质量检验评定表 工程名称：测量和控制仪表设备安装 表号：5.6.2 工 序 检 验 指 标 性 质 单 位 质 量 标 准 质 量 检 验 记 录 评 定 合 格 优 良 检 查 型号规格 符合设计 符合设计要求 符合 安装位置 符合设计 符合设计要求 符合 安 装 固定 端正、牢固 端正、牢固 合格 外观 完整、无损 完整、无损 合格 接地 良好 良好 合格 接线 线端连接 正确、牢固 正确、牢固 合格 线号标志 正确、清晰、 不褪色 正确、清晰、 不褪色 合格 铭牌标志 正确、清晰 正确、清晰 合格 合格 质检机构 质量验收评定意见 签名 班 组 年 月 日 工 地 年 月 日 质 检 部 年 月 日 监 理 年 月 日 盘上仪表安装和接线自查记录 单位工程名称 锅炉热控安装 施工日期 2009-5-28 分部分项工程 盘上仪表安装和接线 检 验 指 标 质 量 标 准 检验结果 合格 优良 型号规格 符合设计 符合设计要求 安装位置 符合设计 符合设计要求 固定 端正、牢固 端正、牢固 外观 完整、无损 完整、无损 接地 良好 良好 接线 线端连接 正确、牢固 正确、牢固 线号标志 正确、清晰、 不褪色 正确、清晰、 不褪色 铭牌标志 正确、清晰 正确、清晰 项目负责人： 技术负责人： 检查人： 年 月 日