肾输尿管结石病历模板.pdf

姓 名：**** 性 别：男 年 龄 ：61 岁 民 族：汉族 住 址：**** 婚 姻： 出生日期：1956.05 证件号码 ： ***** 工作单位：暂无 职 业 ：- 详细地址：***** 联系电话：- 联 系 人：**** 关 系：本人 入院日期：2017-5-2 历完成日期：2017-5-2 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（— ） 入 院 记 录 主诉 ：右下腹疼痛3 天，加剧 2 小时。 现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为 是腰肌劳 ，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小 腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来 我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院 2 小时前，突然出现右 侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患 者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显减 0 轻。 即往史：患者平素身体健康。否认有“结核，伤寒”等传染病史。无手术外伤史； 无输血及献血史；无药物过敏史。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良 嗜好。 婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。 家族史：父母健康；否认有家族遗传性 疾 史 。 体 格 检 查 T 37.0℃ P 64 次/分 R 18 次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及 肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观 无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无 压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张， 气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼 吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。 两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大， 心率 64 次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起， 无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+）， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛 门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自 1 如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕 动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。 辅 助 检 查 12 9 9 血常规 ：RBC 3.96×10 /L WBC 6.8×10 /L Hb 123g/L PLT:183×10 /L 。 尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度