糜烂性胃炎病历模板.pdfVIP

姓 名：*** 性 别：男 年 龄 ：72 岁 民 族：汉族 住 址：**** 婚 姻：已婚 出生日期：1945-05 证件号码 ：***** 工作单位：暂无 职 业 ：农民 详细地址：***** 联系电话：- 联 系 人：**** 关 系：子 入院日期：2017-5-9 病历完成日期：2017-5-9 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（— ） 入 院 记 录 主诉 ：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重 3 天。 现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现 隐痛不适，每逢餐后两小 开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹 胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。不伴有低热，盗汗。症状时轻 重。每逢 受凉即发，反复发作，症状时轻 重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予 特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。近 3 天来因受凉患病，今为 求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。 患者自 第 1 页 发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无明显减轻。 即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。否认“肝炎、结核”传 染病史；否认“高血压、糖尿病”病病史。 个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良 嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性 及 传 染 性 疾 病 史 。 体 格 检 查 T36.2℃ P80 分/次 R19 次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突 无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻 翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈 软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形， 无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明 显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/分 音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉 曲张，未见肠型及蠕动波。剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征 （-）麦氏点压痛（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未 第 2 页 及，肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如， 生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压 痛（-），双肾区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。 辅 助 检 查 12 9 血 常 规 ： RBC:4.52*10 /L, WBC:12.0*10 /L,Hb:149g/L, PLT ： 9 283