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医院核心制度执行情况考核细则 科室： 检查日期： 检查人： 总分： 得 分率： 序号考核项目 核心制度知晓情况 分值考核要点 考 核方法 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各 1人对医该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2项。核心制度1项 不了解或基本不掌握，每人扣 2分，掌握不全或有明显缺陷 每人扣1分。得分1随机抽查科室各级医师及医技人员对 卫生管10分理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌 握情况； 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 TOC \o 1-5 \h \z 病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底； 2、该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 首诊医生完成检诊和病历书写； 会诊前完成必要的处置；3、 危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊符合程序 规定和制度；1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合 要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 4、 保护患者隐私和知情同意权。 2 首诊负责制度10分3 三级医师查房制度10分4术前病例讨论制度10分1、有 重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度； 2、□类该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 及以上手术按规定进行讨论； 3、特殊手术进行讨论； 4、 讨论人员、程序、内容，记录齐全。 1、门诊日志登记不全 扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历 10该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师 接待情况，不符合要求扣1-3分。4、无转诊制度和规定， 扣2分。5、其它每项不合格扣 2分。6、对转科、转院流 程不掌握的每人扣 2分7、在转科、转院过程中，无上级医 师会诊并同意的，每人扣 1分。抽查手术科室、非手术科 室，每个病区抽查 2份运行病历（外科抽查术后病历、内科 抽查住院10天左右病历），查看查房制度落实情况： 入院48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1分；主治医师首次查该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 房记录与住院医师首次病程记录内容相同， 每份扣1分；主 任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现1次扣1分。1、重大、疑难、新开展手术，有 审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣 5分；2、抽查□类该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；3、术前讨 论记录不规范，每次扣 1分。4、科室没有术前讨论登记， 扣5分，记录不全扣1-2分。5危重患者抢救制度10分1、 危重病人的抢救工作应主治医师和护士长组织，重大抢救应 科主任或院领导组织，并能开展工作； 2、有危重病例管理该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理； 4、抢救指征 明确，效果评价适度，有依据； 5、各种记录及时，详细。 1、查阅科室急救组织，如无扣 5分2、抽查危重病例病历， 抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6小时该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规 定扣2分；3、 其它不合格，每项扣 2分；6疑难病例讨论制度10分抽 查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制 度1、各科有疑难病例讨论制度； 执行情况：无疑难病例讨该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨 2、疑难危重病例必 须进行病例讨论。 论的人员应有三级医师，每缺一级医师该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 参加每例扣1分；根据疑3、讨论人员、准备、程序、记录 符合要求； 难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范，每例扣1分1、有死亡病例讨论制度； 2、死亡病例一周内及时讨论； 3、讨论程序、记录内容符该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 合规范要求。1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术 申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。 1、工作该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 3、有 持续改进和整改措施。1、科室有病历质控小组与质控制度； 2、严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求， 病历书写规范；3、病历的归档管理符合要求 7死亡病例 讨论制度10分1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合 规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论， 每例扣5分；3、 讨论记录不规范，每次扣 1分。1、抽取10份病历，了