羊水栓塞的诊断与治疗.pdfVIP

羊水栓塞 一、概述 羊水栓塞系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥 性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。在 1926 年 Meyer 首先描述了该病，但并未公认，直到 1941 年 Steiner 和 Luschbaugh 报告在分娩期死 亡的产妇肺循环中首次发现了胎儿有形成分而描述为羊水栓塞。目前，来自美国国家 羊水栓塞登记处(National Amniotic Fluid Embolus Registry)的数据表明，这一疾病的 病理过程与过敏性反应更相似，因此建议使用妊娠类过敏综合征(anaphylactoid syndrome of pregnancy)这一名词。 二、发病率 发病率和死亡率各家报告不一、差异很大。美国 1:8000-30,000 ；上海新华医院 1 ： 14838 ；北京医科大学第一医院统计 1:4829。其病死率可达 50-86%，我国 30 省市自治 区在 1989-1991 年羊水栓塞占孕产妇死亡率的 4.6%，居死亡 位第四位。50% 死于 第一小时内。度过呼吸循环障碍者 50%发生 DIC。没有证据表明羊水栓塞的幸存者在 以后的妊娠中再发的风险增加。 三、病因 羊水栓塞被认为是不能预防和预测的事件。羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着 处的静脉窦进入母血循环，可能与以下情况有关。 2 (一)胎膜破裂 必须有胎膜破裂，羊水才有可能进入母血循环，常见于胎膜自破或人工破膜。也 可见于未破膜者，可能是由于前羊膜囊未破，但宫缩时前羊膜囊被向下挤压，牵引胎 膜从而使胎盘边缘的胎膜撕裂或高位破膜。 (二)宫颈、宫体或胎盘局部血管开放 人工破膜同时行剥膜术或机械性扩张宫颈，羊水也可从被剥膜处的破损的小血管 进入母血循环 ；剖宫产时，羊水可能从手术切口边缘的血窦进入；手术助产时，子宫颈 受损 ；羊水穿刺术中可能通过穿刺点处的血管进入母血循环形成本病；经产妇多次分 娩，宫颈弹力纤维损伤，再次分娩时易引起裂伤；高龄初产妇宫颈坚韧，强烈的宫缩使 先露下降引起宫颈裂伤；前置胎盘、胎盘早剥和胎盘边缘血窦破裂，或者中孕钳刮时未 流尽羊水即开始钳刮使胎盘血窦开放，羊水通过胎盘血窦进入母体循环。 (三)羊膜腔内压力过高： 宫缩时，羊膜腔内的压力超过了静脉压，产妇用力时更甚，此时羊水有可能被挤 入破损的微血管而进入母体血循环。因此，宫缩时人工破膜、宫缩剂使用不合理促进 了羊水的进入。 ( 四)羊水中混有胎便，羊水栓塞病情的严重程度与羊水混浊度密切有关，混有胎 粪的羊水混浊、黏稠，如进入母血循环，其症状往往较重。中期妊娠并发羊水栓塞机率 较少且病情较轻微，预后也较好，这于中期妊娠羊水清晰、稀薄，有形物质含量少有 3 关。 四、病理生理 (一)过敏性休克：羊水中的有形物质，作为胎儿的抗原物质进入母血后诱发母体急 性过敏，而羊水中的大量组织胺(胎粪污染时其组织胺含量更高)又加重了这种过敏反 应，而产生过敏性休克，临床上又称为Ⅰ型过敏反应。这种休克与出血量往往不成比 例，多发生在心肺功能障碍之前。如有些妊娠在钳刮术时发生羊水栓塞，常发生迅速 的休克、血压下降，但心肺衰竭的表现很轻微，类似过敏休克。美国国家羊水栓塞登 记处始建于 1988 年，在收到的 69 例报告中 46 例符合诊断标准，41%有过敏史，羊水 栓塞者男性胎儿多。 (二)肺栓塞：羊水中的有形成份如胎脂、胎粪、毳毛及脱落细胞，经母体静脉系统 进入肺循环，这些物质直接形成栓子外，羊水为强凝血物质，能使血液凝固而形成纤 维蛋白栓，这两种物质相结合阻塞了肺的毛细血管，另外这些微粒物质还具有化学介 质性质，能刺激肺组织产生和释放PGF2α、PGE2 及 5-羟色胺等血管活性物质，使肺血 管(包括小支气管)发生痉挛，同时这些物质又使迷走神经兴奋分泌增多。由于肺血管 的阻塞和痉挛导致肺动脉高压而引起以下的影响。 1.右心衰竭：肺动脉高压，使肺循环阻力急剧增加，右心室血液无法排入肺循环， 右心负荷加重，右心室扩大，导致右心衰竭。