羊水栓赛诊治指南.pdfVIP

羊水栓塞的诊断救治剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发 生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。掌握羊水栓塞的急 救确实 是麻醉医生必备的基本功。表现为突然出现的呼吸困难、紫甘，迅速 进入昏迷，休克、DIC 【病因学】羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理 生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、 毳毛、胎脂、胎粪、粘 蛋白等。其诱因如下：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于 宫 缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子 宫破裂或手术产易发生羊水栓塞； 死胎不下可增加羊水栓塞的发病 率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开 放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边 静脉窦； 损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子 宫颈裂伤。 【发病机理】 1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物 质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成 小血管机械性阻塞， 这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺 素 F2α 、E2 5-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致肺动脉 压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少， 肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭， 急性右心衰 竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的 75%死于此种原因。此 外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反 应而导致休克。 2.急 性弥散性血管内凝血（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍， 一般认为羊水中含的促凝 物质类似于组织凝血活酶（因子），可激活外 源性凝血系统，导致 DIC。除此外羊水中还含有第因子 激活物质、肺 表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板 聚积，使凝血酶原转化 为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了 血凝而发生急性 DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系 统被 激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本 身又抑制子宫收缩，使子宫张力 下降，致使子宫血不凝而出血不止。 3.多脏器损伤，急性呼吸循环衰竭：DIC 等病理变化常使母体多脏器 受累，以休克肾、急性肾小管坏 死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血 等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官 同时或相继发生功能衰竭 时称为多系统脏器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF），其病死率几 乎达 100%。 【临床表现】 羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患 者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因 和前驱症状。多数 病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等 症。如羊水侵入 量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊 或入量较多时相继出现典型的临床表现。 1.呼吸循环衰竭：根据病情 分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困 难、 发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下 降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心 跳呼吸骤停而死亡。缓慢型 的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、 血液不 凝时才被发现。 2.全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡 过了呼吸循环衰竭时期，继而出现 DIC。呈现以大量阴 道流血为主 的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。值 得注意的是部分羊水栓 塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即 以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子 宫收 缩乏力引起产后出血。 3. 多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除 心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出 现尿少、尿闭、血 尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽 搐、昏迷。 【诊断】 主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组 织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查， 但决不能等待检查结 果再进行处理以坐失抢救时机。 1.X 线摄片：典型者可见双侧弥漫性 点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。 2.肺动 脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。 3.DIC 实验室检查的 依倨：血小板