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肿瘤的分型、分级和分期 发表者： 由于诸多因素的影响，全球恶性肿瘤发病率呈现持续升高态势， 据推测到 2020 年前，全球恶性肿瘤发病率将增加 50%，不仅如此，恶 性肿瘤的死亡人数也在全球迅猛上升[1]，而在我国等发展中国家，这 一趋势将更为明显，并具有显著的年轻化趋势。因此，加强恶性肿瘤 的防治研究，准确、客观评价肿瘤生物学行为和 后、制定治疗方案 显得更为迫切。肿瘤的分型（classification）、分级（grading）和分期 （staging）是目前评价肿瘤生物学行为和诊断的最重要的三项指标，其 中分级和分期主要用于恶性肿瘤生物学行为和 后的评估。近数十年 来，得益于生命科学和医学技术的突破性进展，肿瘤个体化治疗相关 靶标的检测及包括靶向治疗在内的个体化治疗药物的临床应用，不仅 在很大程度上提高了早期肿瘤的检出率，也明显改善了许多肿瘤的 后。传统肿瘤分型、分级和分期的临床价值和意义也随之产生不同程 度的变化。本文拟深入分析肿瘤的分型、分级和分期的生物学依据及 临床价值，以期为肿瘤的个体化治疗提供更为精确的分子生物学信息、 指导个体化治疗方案的制定和疗效监测。 一、恶性肿瘤的病理分类（分型） 尽管，关于肿瘤起源的干细胞理论和去分化理论的争论仍在持续， 但是，机体各器官和组织、细胞均可发生肿瘤的事实却不可否认。肿 瘤细胞与其来源组织的相似或接近于正常组织的程度是肿瘤病理学 分类（分型）的重要诊断依据，例如，角化型鳞癌出现不成程度的角化、 腺癌具有分泌功能、黑色素瘤能够合成黑色素、滑膜肉瘤具有双向分 化特征等等。因此，肿瘤的病理学分型是最能反映肿瘤来源组织细胞 的生物学行为和形态学特征的重要参数。不同组织类型的肿瘤具有不 同的生物学行为和侵袭转移能力，例如，来源于消化道的粘液性癌粘 液性癌（印戒细胞癌或粘液癌）较管状腺癌更易于发生淋巴结转移、 后更差，而乳腺粘液癌 后良好。而从肿瘤细胞分化层面讲，低分化 肿瘤较高分化肿瘤具有更强的侵袭转移能力、恶性程度更高。 目前，WHO 肿瘤分型标准是公认的肿瘤分型方案，通常按照优 势成份分型原则进行恶性肿瘤的分型，即以肿瘤主要组织学类型（＞ 50%的组织结构）进行分型诊断。然而，异质性(heterogeneity)是恶性肿 瘤的重要组织结构特点之一，许多恶性肿瘤（如结直肠癌和等）均存在 不同程度的多方向分化或不同组织学类型并存的现象，肿瘤的异质性 也决定了恶性肿瘤复杂的临床生物学行为和 后。显然，按照优势成 份分型原则进行的 WHO 肿瘤分型方法无疑会在某种程度上忽视恶 性肿瘤高度异质性的组织学特征，也掩盖了次要组织性类型对肿瘤 生物学行为和 后的影响；同时，病理组织学诊断也易受恶性肿瘤千 差万别的显微镜下形态学表现以及病理医师主观因素判断的影响，不 可避免存在一定的分型不一致性。此外，即使相同分型、分级和分期 的肿瘤，由于其分子表型的差异，显示出完全不同的治疗反应和 后。 可见，按照优势原则进行的恶性肿瘤分型方案在反映肿瘤组织学 特征、生物学行为和 后方面均存在一定的局限性，并不能满足肿瘤 个体化治疗中对于肿瘤诊断精细化的要求。因此，在传统肿瘤病理学 分型的基础上，大力推进以肿瘤分子表型检测为核心肿瘤的分子分 型诊断迫在眉睫[2-8]。 二、肿瘤的分级 分化（cell differentiation）是指从胚胎时的幼稚细胞逐步向成熟的 正常细胞发育的过程。肿瘤细胞分化是指肿瘤细胞逐渐演化成熟的过 程。异型性(atypia)[9]是恶性肿瘤的重要组织学特征，其实质是肿瘤分 化程度的形态学表现，反映的是肿瘤组织在组织结构和细胞形态上与 其来源的正常组织细胞间不同程度的形态差异。这种肿瘤组织异型 性的大小可用肿瘤的分级(grading，G)来表示。 目前，简明三级方案最为常用：Ⅰ级（G1），即分化良好者（称为“高 分化”），肿瘤细胞接近相应的正常发源组织，恶性程度低；Ⅲ级（G3）， 分化较低的细胞（称为“低分化”），肿瘤细胞与相应的正常发