城阳区“8.19”青岛利美建设集团有限公司高处坠落事故调查报告.pdf

2014 年 8 月 19 日 15 时 30 许，青岛利美建设集团有限公司在组织工人对 青岛城阳第七中学 ( 以下简称城阳七中 ) 教学楼进行外墙粉刷施工时，一 名施工人员因用于悬挂作业的座板式单人吊具吊带突然断裂从约 15 米高 处坠落至地面，当场死亡。 事故发生后，依据 《安全生产法》 、《生产安全事故报告和调查处理条例》 等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头， 区监察局、区总工会、城阳公安分局、区城市规划建设局参加的事故调 查组，并邀请城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查 组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事 故经过和原因，认定了事故性质，形成本调查报告。 一、事故基本概况 ( 一) 事故项目及事故现场情况 事故项目为城阳七中校舍“长效机制维修项目”，建设发包单位为青岛 市城阳区棘洪滩街道办事处教育委员会办公室 ( 以下简称棘洪滩教委办 ) ， 承包施工单位为青岛利美建设集团有限公司 ( 以下简称利美公司 ) ，主要 包括室内贴瓷砖、外墙修补及涂料粉刷、房门更换、屋面防水等。 8 月 17 日，利美公司组织工人对城阳七中教学楼进行外墙涂料粉刷作业过程中 发生事故。 事发地点位于城阳七中教学楼南外墙面粉刷涂料作业现场，外墙粉刷工 人吴到华头朝西北仰卧于教学楼南外墙面 1.5 米处，距东墙面 7 米，经法 医确认已死亡。该教学楼共四层，楼顶距地面高度约 15.5 米，吴到华用 于悬挂作业的工作绳自楼顶垂下，垂出南墙外距屋顶约 90 厘米处为一卸 扣式下降器，下降器穿轴上挂有 2 个半圆环，分别用于栓挂吊具吊带两端， 该吊带材质为纤维材质，宽 4 厘米，吊带陈旧、表面纤维严重磨损，吊带 两端均在距下降器 30 厘米处断开，座板掉落于吴到华脚旁，工作绳末端 缠卷于吴到华腰际。吴到华所使用的座板式单人吊具系利美公司提供， 未经过安全管理人员检查检验，经现场查验，该吊具未设置坠落保护系 统( 无生命绳、自锁器、安全短绳、坠落悬挂安全带 ) ，吊具座板装置上 未设置拦腰带，吴到华身上也未穿戴安全帽等任何劳动防护用品。 ( 二) 工程现场管理情况 城阳区棘洪滩中小学长效机制维修项目在设立之初未到城市规划建设部 门备案，利美公司在中标承包后，从事高处悬挂作业未报城阳区建设行 政主管部门备案；未设立项目部和项目经理实施统一组织管理，而是安 排公司工程部直接负责组织施工，并将城阳七中等 4 个校舍维修工程安排 丛明红等人分别进行现场施工和管理，其中城阳七中的校舍维修工程由 丛明红负责管理，未组织编制具体施工方案。调查中除提供了“青岛利 美建设集团有限公司”《安全生产责任制》和《安全生产规章制度》文本 外，未对劳务施工人员入场前后进行安全教育培训，也没有经青岛市建 设行政主管部门考核合格的劳务人员从事高处悬挂作业；未组织制定高 处悬挂作业方案，未对从事高处悬挂作业劳务人员进行安全技术交底， 未安排专门人员进行现场安全管理，仅安排吴到华等劳务人员自行实施 外墙粉刷作业。 二、事故发生的经过及救援情况 ( 一) 事故发生经过及救援情况 2014 年 8 月 19 日下午，利美公司施工现场负责人丛明红继续组织工人对 城阳七中教学楼外墙进行涂料粉刷，其中教学楼东、南墙面的施工人员 有吴到华、张文明、张磊 ( 经查，三人均未取得悬挂作业资格 ) 等 3 人负责。 15 时 30 许，吴到华、张文明分别干完第一绳粉刷作业活动后，继续上到 楼顶，先在教学楼南墙面分别垂下绳索后准备开始干第二绳粉刷作业， 当吴坐到吊具上刚准备开始粉刷作业时，吊具吊带突然从卸扣式下降器 下