肿瘤溶解综合症.pdfVIP

第六节 肿瘤溶解综合征 定义 .肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome，TLS):是指由抗癌治疗引 起肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血 症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综 合征。可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡 的病人，一般常见于急性白血病、高度恶性淋巴瘤，较少见于实体瘤 病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤等。肿瘤溶解综合征具有以 下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异 常。少数 重者还可发生急性肾功能衰竭、 重的心律失常如室速和 室颤。 TLS 相关肿瘤 1、血液系统肿瘤 TLS 主要发生于血液系统肿瘤,以淋系最为多见.如高度恶性淋巴 瘤、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白 血病、慢性粒细胞白血病等。 2、非血液系肿瘤 广泛转移的乳腺癌、小细胞肺癌、转移性神经母细胞瘤等。 流行病学 TLS 的发病率依恶性肿瘤种类的不同而有很大的差异，巨型、侵 袭性强和对化疗敏感的肿瘤 TLS 的发病率高。有研究显示，恶性程度 中等到较高的非霍奇金淋巴瘤患者【1】，具有实验室证据的 TLS 的发 病率比症状性 TLS 明显升高(42％，6％)，接受诱导化疗的急性白血病 儿童无临床症状但具有实验室证据的 TLS 占 70％，而具有明显临床 症状者仅占 3％【2】。但是，随着接受抗癌治疗者日益增加和大剂量抗 癌药物的应用越来越普遍，TLS 的发病率可能会增加，发生 TLS 的肿 瘤谱也可能会增宽【3】。 病因学 TLS 最常发生于对化疗有良好应答的白细胞增多性急性白血病 和恶性血液病及各种实体瘤，甚至可发生于未行治疗的肿瘤患者。 TLS 的高危因素为巨型和对化疗敏感的增生迅速的肿瘤。治疗前乳酸 脱氢酶水平升高(与肿瘤体积大小有关)是发生 TLS 的重要预测因子。 治疗前 肾功能不全的存在也增加发生 TLS 的危险。据报道，放射治疗、 皮质类固醇、激素制剂、单克隆抗体等也可引起 TLS。包括紫杉醇、氟 达拉滨、足叶乙苷、沙利度胺【4】、硼替佐米【5】、唑来磷酸和羟基脲【6、 7】等药物也可引起 TLS。TLS 的发生不限于系统治疗给药， 鞘内化疗和化疗药物栓塞治疗也可引起 TLS 【8】。罕见情况下，妊 娠和发热等也可引起 TLS 【9】，尚有全身麻醉引起 TLS 的报道【10】。 病理生理机制 .对 TLS 的发病机制的究研认为主要是由于大量的细胞破坏,细胞 内离子及代谢产物进入血液,导致代谢异常及电解质紊乱。 .1、细胞凋亡 临床上治疗恶性肿瘤的基本策略是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞 如 常规细胞毒化疗 和诱导细胞分化。肿瘤细胞的死亡包括细胞凋亡和 细胞坏死。细胞凋亡也称程序化细胞死亡 ,是多细胞生物体重要的自 稳机制之一 。它通过主动清除多余的、特异性或分化能力与机体不 相适应 的以及 已经衰老的无功能细胞 ,在胚胎发育造型 、细胞数 量的精细调控以及清除潜在的危险细胞等方面挥发其特有的功能。即 将发生凋亡的细胞 ： ① 首先出现胞浆空泡 ,这可能来自于扩张的内质网 ,后者与胞 膜融合 ,并自胞内排出 ② 凋亡细胞最典型的形态学特征体现在细胞核的变化 ,表现为 染色质向核周“ 崩溃”开始 ,进而形成一个或多个大的块状结构 ,此 时 ,核膜保持完整 ,染色质进行性固缩 ③ 整个凋亡过程中最富有特征性的生物化学改变是 DNA 降解 ④ 继核固缩和 DNA 降解后 ,形成所谓的凋亡小体而被吞噬细 胞（主要是巨噬细胞）清除,而细胞凋亡过程中因细胞内含物不释放入 细胞外环境而不引起炎症反应和组织损伤。事实上 目前大多数化疗 药物是通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞的 ,常用的化疗药物如烷 化剂 、葱环类 、抗代谢类以及激素类等都引起细胞凋亡。当肿瘤细 胞高度敏感或药物浓度超过一定程度时 ,就会引起大量细胞坏死 ,其 代谢产物和细胞内有机物质进入血流 , 引起明显的代谢和 电解质紊 乱