药品零售（）企业变更经营类别、范围、地址、仓库.docVIP

附表四 四川省凉山州药品零售（连锁）企业变更验收申请表 企业名称： 隶属部门（签章）： 企业法定代表人： 企业负责人： 同意筹建变更通知书 凉食药许变筹字〔 〕第 号 受理通知书编号： 联系人： 联系电话： 通讯地址： 邮编： 申请日期： 年 月 日 四川省凉山食品药品监督管理局制 企业基本情况表 企业名称 隶属部门 连锁类型（加盟、直营） 属地状态 (城市、乡镇） 注册地址 仓库地址 经济性质 经营 方式 联系 电话 法定 代表人 职称 药品经营年限 企业 负责人 职称 药品经营年限 企业质 量负责人 职称 药品经营年限 门店质 量负责人 职称 药品经营年限 驻店药师 职称 药品经营年限 经营类别 处方药 甲类非处方药 乙类非处方药 经 营 范 围 从业人员数 总人数 其 中 药 学 技 术 人 员 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 营业场所情况 营业场所面积（m2） 建筑面积 营业面积 其它面积 营业用主要设施设备 仓储情况 仓库总面积 （m2）其中 仓储主要设施设备 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室 面积及主要 设施设备 变更事项表 企业名称 　 许可证编号 　 许可证流水号 　 联系地址 　 联系电话 　 变更事项 原事项的内容 变更事项的内容 企业名称 　 　 注册地址 　 　 仓库地址 　 　 法定代表人 　 　 企业负责人 　 　 质量负责人 　 　 经营类别 　 　 经营范围 　 　 注：“原事项的内容”栏中不涉及“变更事项的内容”也必须完整填写。 企业人员情况明细表 企业名称： 填表时间： 年 月 日 岗位 职务 姓名 性别 年龄 身份 证号 学历 专业 技术 职称 执业 资格 健康状况 联系 电话 企业 法人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 企业负 责人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 质量负 责人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 门店负 责人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 驻店 药师 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 营业员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1、在筹建资料中未涉及的从业人员必须出示身份证、技术职称证、执业资格证件（指上岗证、技能鉴定证书、执业药师证）原件，提交复印件。 2、人员情况证件复印件附予本表后。 3、直接接触药品和从事药品经营的人员必须出示三个月内的县级医疗机构的健康体检表原件。 变更涉及的设备设施目录 企业名称： 填表时间： 年 月 日 序号 设备 编号 名称 型号 单位 数量 购置 时间 启用 时间 用途 使用 维护人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 企业变更经营类别、范围、地址、仓库 验收应提交资料清单 提交事项 应提交审验的资料（各交1份） 提交 受理情况 受理人 一、《四川省凉山州药品零售（连锁）企业变更验收申请表》 二、《药品经营许可证》正、副本原件。 　 　 三、许可证申报系统导出文件光盘或软盘（扩展名xml） 四、企业增设仓库、地址（凉山州境内）变更的还应提交 1 变更经营地址营业用房使用证明（产权证或租赁协议）复印件(交验原件) 　 　 　 2 营业场所及仓库平面图 　 　 　 五、变更经营类别和经营范围的