医院等级评审标准解读.ppt

五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 五、评审标准条款解读——检验管理部分 制度、清单、应急预案；使用、培训记录 准入制度、岗位说明书，资质证书 资质证书 资质证书 资质证书 资质证书 资质证书 授权范围记录 质量管理、报告审核签发、咨询服务等人员授权 授权记录表 监督检查记录 考核记录 室间质评、能力验证证书 室间质评证书、室内质控结果 室间质评CV值 检验报告单：双签名 签字人授权记录：资质认定、授权领域 标本验收标准，标本拒收记录，复检制度及记录 血液室 体液室 改进措施记录 TAT规定公示情况，TAT评估记录，“特殊项目”的标本接收及报告时间 标本采集处公示栏 标本采集手册 检验各专业部门的报告单，TAT符合率达到≥90% 改进措施记录 报告单格式规范，有检验项目名称、中文或英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名 科室自查整改记录，主管部门督查整改记录 报告单符合率达到100% 试剂与校准品管理制度，专人管理岗位职责 试剂与校准品三证，规范统一采购，使用登记记录 试剂与校准品三证，规范统一采购，使用、质控记录 临床沟通制度及记录，新项目宣传资料及记录（简报、沟通记录） 临床沟通培训记录 检验与临床协调会议记录 质量与安全管理组织及职责及分工，质量安全工作计划及实施记录，质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格，质量安全监控指标及评估记录，工作人员知晓岗位履职要求 覆盖分析前、中、后关键流程的质量与安全监控指标 质量体系运行及改进记录全面齐全，改进实例 标本采集运输指南;临床相关工作人员可以方便获取 需要更新！！！ 标本接收拒收标准、流程及记录，检验标本全程跟踪及检验报告TAT记录，标本处理保存、废弃记录，培训记录 标本采集运输监管记录，问题整改记录 标本接收和拒收记录，标本交接记录 室内质控项目表、记录、规则、审核签字，主要检验项目实施情况 室内质控总结记录，失控分析处理记录 质控记录齐全，失控分析改进措施合理有效 参加省直辖市室间质评记录，室间质评项目列表，无室间质评的检验项目列表及替代评估方案记录 参加卫生部临床检验中心EQA或PT证书 参加国际组织EQA或PT证书 检验仪器与项目SOP，仪器、试剂和耗材三证齐全，仪器定期校准记录 检验仪器维护负责人，仪器校准维护保养记录 仪器设备SOP现行有效、适用性、依从性 × LIS系统与HIS联网，检验标本、检验报告全程管理 标本条形码 自助打印， 实验室数据保留情况，服务器数据备份管理 1 2 3 5 4 院、科领导对评审工作重视不够，不能严格按照评审标准开展工作。 硬件投入不够，科室设置不符合要求。 评审材料准备不充分，对问题分析、整改落实不到位。 对《评审标准》理解不准确，导致工作中出现偏差和错误。 质量和安全方面。质量和安全制度及各项措施落实不够。 人员资质的问题 6 6 人员资质的问题 6 六、医院等级评审检查常见的问题及分析 6、常见问题 5 4 具体问题主要有以下方面，仅供参考： 1）医院投入不足，设备设施及开展项目不能很好地满足临床和患者的需求。不能开展病原微生物鉴定工作，微生物检验项目没有对院内感染控制及合理用药提供充分的支持，不能定期通报病原微生物及耐药情况。 2）没有为临床科室提供完整、规范的《临床检验工作手册》。临床检验手册编写的内容和项目不够完整，如参考值、临床意义、标本采集注意事项、标本采集容器的要求