如何进一步提医院医疗文书的质量.docVIP

如何进一步提高医疗文书质量 涪陵协和医院在全体医务人员的努力下，医疗质量的不断提高，医院发展较快，取得了较好的经济效益和社会效益。由于医务人员来自不同的医院和业务水平的差别导致医疗文书不够规范，为了进一步提高医疗质量，必须规范医疗文书。 一、目前医疗文书存在的主要不足： 1、住院病历⑴、住院病历整洁性较差，打印纸规格不一致，首页不一致，检验单粘贴不整齐，入院录一般项目时间，首次病程录时间等未记到分及格式不一致。 ⑵、住院病人的信息在病历中不一致，首页与出院录、病程录或其他记录，甚至是记录其他病人的情况。入院录一般项目不一致。 ⑶、各科室及医务人员在一部分医疗文书中书写不一致，如出院录、首页、入院录、手术记录及病程记录等。 ⑷、病人住院时间的计算：个别病人住院时间把入院和出院各算一天，因此就多一天住院时间。甚至入出院时间完全是错的，如：病案号120120，何姗姗、女，22岁，入院记录的入院时间2012-1-27-13:00；出院时间2011-9-3-11:10，出院时间在前。病案号120122，姚应池，男，59岁，入院时间2011-1-18；出院时间2011-12-21 ⑸、诊断：个别病人出院后的主要诊断还是一个“？”；诊断不准确、不完整、不全面，个别诊断依据不足，前后不一致。如：病案号120092，徐俊杰，男，11个月，门诊诊断急性胃肠炎；入院诊断急性支气管炎；出院录的出院诊断急性胃肠炎；首页主要诊断急性支气管炎。 ⑹、现病史及首次病程录记录不全，少数病例不能全面反映出本次住院疾病的发生、发展、诊疗情况及鉴别诊断依据的资料。 ⑺、病程录缺乏对疾病在诊疗过程中病情变化，辅助检查结果的分析，改变治疗方案，医护记录不一致。 ⑻、知情同意书格式不一致，内容不完善等。手术、麻醉、特殊检查同意书不规范。无乙肝检查同意书等。 ⑼、少数病例字迹不清难以辨认，签名不清，医嘱不清等。 ⑽、打印病历纸张、字体、字号以及排版格式不统一。对打印签名后的病历有修改现象，有的未及时签名。 ⑾、病历中的个别病例未及时完成相关记录，如：首次病程录及日常病程记录等。 ⑿、个别手术病人术前未完成相关的医疗文书。 ⒀、个别诊疗操作未及时记录归档。 2、门诊日志 门诊日志个别医师登记不全，字迹不工整，难辨认。 3、辅助检查 辅助检查申请单和报告单项目填写不全，签名不工整。 二、进一步规范医疗文书 只有按照卫医政发〔2010〕11号文件精神和国家卫生部医政司组织相关专家编写的《病历书写基本规范》以及军事医学科学出版社的《最新病历书写基本规范解读本》。结合本院实际情况规范各项医疗文书，才能提高医疗文书的质量。 住院病历 ⑴、基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范是病历书写的基本原则和要求；是每个医务人员必须遵循的原则。才能提高医疗质量和保障医疗安全的措施之一。 ⑵、首页和打印纸：原无治疗结果的首页停用；打印病历纸张一律用16开纸，停用原B5打印纸。 ⑶、字迹工整，不得涂改；取消作废的文字；必须按规定修改。 ⑷、入院记录格式：各科略有差异，（示例;2010年版卫生部医政司编31页请查阅）。按示例如军事医学科学出版社书12-56页中的各科示例及要求书写： ①、一般项目无工作单位和可靠程度。 ②、可以无诊疗计划，将诊疗计划在首次病程录中书写。 ③、现病史的基本内容: 1）、发病的情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或者诱因。 2）、主要症状特点及发展情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或者加剧因素，以及演变发展情况。 3）、伴随症状：要描述伴随症状与主要症状之间的关系。 4）、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前在院内外检查与治疗详细经过及结果，对患者提供的药名、诊断和手术名称等，用“”以示区别。 5）、发病以来一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等。与本次疾病需无紧密联系，但仍需治疗的其他疾病，可以在现病史后另起一段记录。 ⑸：诊断:诊断要经过详细询问病史、体格检查、辅助检查结果进行综合分析，力求作出准确完整的初步诊断。病因、病理解剖及病理生理的诊断多项诊断时要主次分明和排序合理。可以有补充诊断、修正诊断和最后诊断。首页、出院录、入院录及病程录的记录要一致。 三日确诊率：有个别病例出院后入院诊断还是问号，入院三天内尽量通过上级医师查房和疑难病例讨论来确诊。