如何正确执行医嘱PPT参考幻灯片.pptVIP

1、“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，“执行时间”、“执行人签名栏”、“查对人签名栏”分别由执行护士和查对护士签名。 2、除医生执行的医嘱外，如：胸、腰、腹、骨穿等，其它医嘱都应有执行时间和执行人签名。严格遵守谁执行、谁签字、谁负责的原则，严禁漏签字或由他人代替签字的现象发生。 3、要求立即执行的医嘱，应在15分钟内执行。 * 4、输血医嘱需两人核对后方可执行，核对人和执行人均在“执行签名栏”内签名。 5、临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效，在12小时内使用的及时书写执行时间并签名，若未使用的在执行时间栏内用红墨水笔写“未用”，并用蓝墨水笔在签名栏内签名。 * 6、药物过敏试验，执行时间应是做皮试的时间，不是看结果的时间，其结果记录在该医嘱的末端。结果阴性的用蓝墨水笔记录〈－〉，阳性结果的用红墨水笔记录〈+〉。PPD试验需48-72小时看结果，“执行时间栏”除记录执行时间外，还应记录看结果的日期和时间。 7、因故（如欠币、缺药、拒绝执行等）末执行的医嘱。用红墨水笔在“执行时间栏”内写“未执行”，用蓝墨水笔签名，并及时与医生沟通，告知主管医生医嘱未能执行情况，同时做好护理记录。 * 8、执行中的医嘱因故需停用时，医生应重开“停用该组医嘱”的医嘱，不应直接取消该医嘱，以免发生被“取消”医嘱护士有执行签字等问题。 9、对医生开出的不规范医嘱或问题医嘱（如：立即抽血查E4A，下午执行），一定要与医生沟通，不能盲目地执行。 10、抢救病人时可执行口头医嘱，其它情况原则上不执行口头医嘱。如执行口头医嘱后应督促医生及时补开医嘱。执行护士及时签字，完善书写。 * 11、如病情需要多管输液时，一定要有医嘱，以免发生输液过快、量过多而发生心衰等问题。 12、有时间规定的医嘱一定要按时执行，有滴速要求的输液严格按医嘱要求的速度输入，无特殊要求的医嘱按护理常规进行操作。 13、出院、死亡临时医嘱空白处应画竖线注销。 * 四、长期医嘱 执行单 长期医嘱执行单是指护士执行长期注射给药后的记录 * 1、仅用于静脉输液、静脉注射、肌注、皮下注射的执行记录。 2、执行单每项医嘱的起止时间必须与医嘱时间相符，并按时间先后顺序转抄。 3、药名、剂量、时间、用法与医嘱内容相一致，有滴速规定的应转抄滴速。 4、Bid、Q8h、Q6h、Q4h的医嘱应准确、按时的执行，并签名避免少记录或多记录等问题的发生。 * 5、因故未能执行时在时间栏内用红墨水笔写“未用”，用蓝墨水笔写日期和签名，并告知医生，做好护理记录。 6、停用医嘱时，在相应时间栏内写“DC”，出院写“出院”死亡写“死亡”，并书写日期和签名。 * 1、楣栏和日期的记录同一般护理记录。 2、神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”记录在瞳孔标识“0”的正下方；对光反射存在用“+”，消失用“-”，迟钝用“±”表示，记录于瞳孔标识的正上方。注意记录应与医生记录保持一致。 五、护理记录单 * 3、入量包括输液量、输血量、饮食含水量及饮水量等。输液可只记录液体名称，量应包括加入药物的量，但不需记录药名。 4、出量包括大便、小便、呕吐量、出血量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。 5、加强病情观察，病情变化时除及时通知医生外，还应详细记录，何时通知医生记录要有体现。 * 6、临时用药应做好记录，并观察用药效果。因故停止或更换液体时，应记录原因和液体余量。 7、加强管道护理和记录，包括管道名称、引流液的量、颜色、通畅情况，向患者或陪护交待注意事项，妥善固定，防止引流管脱出。每班要有交接记录。 8、加强基础护理和记录，包括口腔护理人口腔粘膜有异常时应详细记录，晨晚间护理，大小便的管理，饮食护理（流计、半流、软食）按治疗饮食要求执行。 * 9、加强皮肤护理，预防发生压疮（如发生压疮要记录部位面积、深度、处理措施、转归情况），每班要有皮肤交接记录，各班记录要有连续性。 10、病危患者至少每班记录1次，病情变化随时记录，病重患者至少每二天记录1次，病情变化随时记录。 11、记录应体现专科护理特点，手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、麻醉清醒时间、生命体征、伤口情况、引流情况等。 * 12、呼吸道护理主要是指气管插管或气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。 13、抢救过程、抢救时间、抢救用药、死亡时间记录要做到客观、真实、准确、与医生记录保持一致，各种护理记录（医嘱执行时间、三测单、护理记录）保持一致。 14、放弃治疗的按个体需要做好指导，死亡病人做好终末处理。 * *