血液透析血管通路的建立与维护PPT参考幻灯片.pptVIP

血管通路的选择 急诊血液净化血管通路 中心静脉置管：操作容易、快捷 临床多用股静脉置管 主张选用颈内静脉置管 * * 血管通路的选择 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 技术难度 易 中等 难 血流量 低 高 较高 置管术并发症 少 血肿、局部压迫 气血胸、狭窄 感染率 高 低 低 保留时间 2-4周 6周 4周 日常活动影响 受限 不受限 不受限 常见三种中心静脉置管比较 * * 血管通路的选择 维持性血液净化血管通路 动静脉内瘘是最理想的维持性血液净化血管通路 适用于慢性肾功能不全的病人 国内95%维持性透析病人使用 患者外周血管条件差、心功能不能耐受内瘘分流，可选择半永久性血管通路 * * 血管通路的选择 动静脉内瘘应具有以下特征 使用方便，可长期反复使用 内瘘自然血流量至少达到600ml/min以上，以保证泵控血流量200ml/min以上 内瘘血流量心排出量20% 足够的穿刺长度，再循环率低 并发症少 * * 血管通路的选择 动静脉内瘘建立时机 慢性肾衰竭提倡提早透析，早行内瘘手术 据病情需要，预计半年内开始维持性血液透析治疗的病人 GFR：15-30ml/min时内瘘建立的最佳时机 非糖尿病患者：Scr6mg/dl Ccr15ml/min 糖尿病患者 ：Scr4mg/dl Ccr25ml/min * * 血管通路的选择 动静脉内瘘使用时机 桡动脉-头静脉内瘘（标准内瘘） 内瘘成熟至少4周，特殊患者更应延长 K/DOQI指南：内瘘建立8-12周后开始使用较理想 使用寿命多在7年以上，远端闭塞时可以在近心端重建 * * 血管通路功能监测与评估 K/DOQI推荐： 应定时监测血管通路，并能在通路血栓形成之前发现通路功能异常，以延长血管通路的使用寿命 * * 血管通路功能监测与评估 导管通路监测 血流量 导管血流量小于300ml/min，或泵前PA小于-250mmHg,儿童或小体重患者低于3—5ml/kg/min —导管功能不良 透析中压力监测 超声影响检查 * * 血管通路功能监测与评估 物理检查 瘘口静脉侧可触及震颤和搏动 听诊吹风样杂音 约束近心端可见静脉充盈，边缘显露，血管弹性好 有搏动，无震颤杂音—静脉侧堵塞 无搏动，无震颤杂音—吻合口处堵塞 搏动震颤减弱，杂音高调—吻合口狭窄 * * 血管通路功能监测与评估 压力监测 动态静脉压 在透析后30分钟内，16G穿刺针，血 流量200ml/min，静脉压150mmHg —提示近心端狭窄 静态静脉压 停泵后监测静脉压 * * 血管通路功能监测与评估 自然血流量监测-预防血栓，狭窄发生的强预测因素 多普勒超声 超声稀释法 不受血泵流量和透析时间影响 不接触通路 非创伤、安全、可靠 MRI造影 * * 血管通路常见并发症及处置 中心静脉置管 出血、血肿、气血胸、乳糜胸（颈内、锁骨下静脉） 操作不熟练，误穿动脉、肺、胸导管 —超声引导、拔管、压迫、止血、制动 导管功能不良 穿刺位置不恰当、血管条件异常，循环功能不良 —调整位置、拔管、换部位 * * 血管通路常见并发症及处置 导管相关性感染： 导管出口感染 隧道感染 菌血症 K/DOQI： 导管感染除了出口部位感染均需要静脉滴注抗菌素 先用怀疑感染菌的抗菌素，培养后用针对性的抗菌素 如果治疗72小时效果差，尽可能更换导管 抗菌治疗结束后1周复查血培养 * * 血管通路常见并发症及处置 血栓、栓塞形成 管腔内血栓 出血不畅，透析静脉压高 制动不够，静脉压力大，高凝状态，导管内肝素量不足 中心静脉血栓 同侧肢体肿胀、疼痛，肢体皮温