药店负责人变更.pdfVIP

变更《药品经营许可证》（零售） 企业负责人 申请单位 （公章）： 填报要求与说明 1、申请资料需提供Ａ4 规格纸张填写打印、复印及装 ；《药品经营许 可证》复印件需复印有变更记录和不良行为记录的内容。 2、申请材料中前后文字、数字表述应一致；每一页均应加盖企业公章； 非法人分支门店或连锁门店应加盖上级法人单位公章或连锁企业公章；所 有复印件应标明“与原件一致” 由法定代表人或被委托人签字认可，一式两 份。 3、如变更《药品经营许可证》多个事项时，应将申请材料合并提交，并 准确合并书写行政许可申请书。合并提交材料内容重复的，只需提交一 份。 4、作为分支机构提出申请的，需同时提供上级法人的相关资质及签 章。 申报资料 审查说明 申请材料中所提供所有复印件， 经审查 均与原件一致，且所 有原件已返 还 。 备注： 行政 审批 办公室承 办人： 年 月 日 申请 人（被委托人）： 年 月 日 行政许可申请书 石家庄市食品药品监督管理局： 我单位现申请变更《药品经营许可证》(零售)企业负责人，并提交如下 申请材料： 一、企业变更基本情况表；申请单位《药品经营许可证》(副本)、营 业执照（副本）、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 二、变更后企业负责人资格审查表、身份证、（执业药师资格证、注册 证及继续教育证明）复印件 三、企业人员基本情况表 四、所有人员市食药监部门（药品流通监管处）出具的培训考核证明和 健康证复印件、学历证明或专业技术职称复印件、（执业药师资格证、注 册证及继续教育证明）复印件 五、企业任免文件或董事会决议文件，并加盖企业公章及法定代表 人签字（非法人企业需提供上级法人企业的任免文件，并加盖上级法人企 业公章及法定代表人签字）；药品质量责任承诺书 六、授权委托书（非申请人本人申办时须提交） 申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，如有虚假本申请人愿意承 担一切法律责任。 请依法审查并予以批准。 申请人签字（盖章） 年 月 日 联系电话： 企业变更基本情况表 许可证号： （公章） 项目 变更前 变更后 企业名称 注册地址 （㎡） 法定代表 人 企业负责 人 质量负责 人 经营范围 仓库地址 （㎡） 注：变更前所有项目按《药品经营许可证》（副本）实际情况填写，变更 后不涉及项目填写“不变”。 企业负责人资格审查表 姓　　名 性　　别 毕业院 学　　历 校 身份证 联系电 号 话 个人简历 职务/ 岗 起止时间