2019年新修订的病历书写基本规范.pptVIP

（二）急诊科会诊细则 ? 1 ．急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请 他科医师会诊： （ 1 ）经过问病史、查体初步排除本专科疾病； （ 2 ）依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病； （ 3 ）病人合并其它专科情况，需要综合治疗； （ 4 ）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等 病症； （ 5 ）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。 （二）急诊科会诊细则 ? 2 ．首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工 作 ： ? （ 1 ）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生 命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等； （ 2 ）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（ CT 、 MRI 、超声等），为诊断提供参考依据； （ 3 ）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简 单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。 （ 4 ）视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的 医师处，也可将被请医师请来会诊。 （ 5 ）向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。 （二）急诊科会诊细则 3 ．会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作： （ 1 ）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场； 会诊医师在病房值班的，应在 5-10 分钟内到场； （ 2 ）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专 科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置： 1 ）病情较轻的可留急诊用药观察； 2 ）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗； 3 ）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、 心肺复苏等； （二）急诊科会诊细则 ? （ 3 ）出现以下情形，会诊医师要及时请上 级医师到场解决问题 ? 1 ）不能确定诊断； ? 2 ）会诊后经过用药及处置，患者病情未见 好转 二、住院病房会诊细则 ? （一）科内会诊细则 1 ．科内会诊， 即全科会诊或全科查房，每 周 1 次，固定时间进行。有急危重病例可随 时进行全科会诊，由科主任或主任委托的 教授或副教授主持，做好记录。 2 ．会诊病例的提出： （ 1 ）本组主治医师或主治医师以上医师提 出； 二、住院病房会诊细则 ? （ 2 ）组内疑难病例，经三级医师查房，诊 断和治疗仍不明确； （ 3 ）组内急、危、重病例，诊治不明确或 治疗效果不好； （ 4 ）外科系统的术前会诊也属科内会诊的 一种形式，另行制定“术前会诊制度实施 细则”。 二、住院病房会诊细则 ? 3 ．会诊前准备 ： （ 1 ）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包 括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种 检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化 验检查单附于病历中； （ 2 ）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历， 结合会诊目的查阅相关文献资料； （ 3 ）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。 二、住院病房会诊细则 ? （ 4 ）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集 中形式，首先是管床各级医师发表自己的意见， 然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分 析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治 疗处置方案； （ 5 ）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医 师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应 大胆发言讨论，提出问题，解决问题。 二、住院病房会诊细则 ? 5 ．会诊后 （ 1 ）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表 达全科讨论情况； （ 2 ）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者 或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情 同意，签字后方可实施； （ 3 ）及时执行会诊确定的诊疗方案； （ 4 ）会诊主持者在 24 小时内检查经治医师记录 情况和医嘱执行情况； （ 5 ）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次 全科会诊内容记录下来。 二、住院病房会诊细则 ? （二）科间会诊细则 ? 1 ．会诊的提出： （ 1 ）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出 科间会诊； （ 2 ）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内 容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析； （ 3 ）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是： a 其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗； b 患者病情较轻，生命体征平稳。 二、住院病房会诊细则 ? （ 2 ）患者病情较轻，生命体