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硝 酸 酯 类 药 物 硝酸酯类药物曾经是治疗急性冠脉综合征的主要药物, 但对于已经接受经皮冠状动脉介入治疗并得到很好的血运重 建的患者而言已显得不那么十分重要了。 硝酸酯类药物作用机制: ( 1 )在血管内膜产生外源性一氧化氮( NO )扩张冠状动脉并 使血流从心外膜到心内膜重新分布,同时还能增加侧枝血管 的形成; ( 2 )外周静脉扩张导致静脉容量增加、心脏前负荷下降、心 肌氧耗减少; ( 3 )外周动脉的适度扩张可能也会减轻心脏的后负荷; ( 4 )能减弱冠状动脉收缩,同时还可能抑制血小板聚集性。 冠脉介入治疗后药物应用管理 哈励逊国际和平医院心内科 郑群 教授 概 述 经皮冠状动脉介入治疗( PCI )作为冠 心病治疗的重要手段之一在不断发展。开 始时仅限于球囊成形术,称为经皮冠状动 脉腔内成形术 (PTCA) ,而现在 PCI 还包括了 其他解除冠状动脉狭窄的新技术,如斑块 消蚀技术 ( 斑块旋切术、旋磨术、激光血管 成形术 ) 及冠状动脉内支架置入术等。尤其 是药物洗脱支架 (DES) 的广泛应用,明显地 减少了因再狭窄而造成的再次血管重建, 成为 PCI 技术发展的一个新的里程碑。 对冠心病而言,冠脉介入手术如同修好 了“一条大路”,但是介入术后“大路”的 维护、“道路”畅通还是离不开内科药物治 疗。 因此 PCI 术后用药是否合理,从一定程度 上说是决定冠脉介入手术临床成功及远期成 功至关重要的因素。 冠心病介入术后哪些药物是需要用的 抗凝治疗 β - 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI ) 3 4 抗血小板治疗 1 2 5 醛固酮拮抗剂 调 脂 药 物 硝酸酯类药物 有关中药 危险因素控制 钙离子拮抗剂 7 8 10 6 9 抗血小板治疗 抗血小板药物可以减少动脉血栓形成,特 别是冠状动脉介入治疗术后患者,需要强化抗 血小板治疗以降低不良心血管事件发生率。 环氧化酶 1 抑制剂 (COX-1)--- 阿司匹林 ? 可抑制环氧化酶 -1 ,减少花生四烯酸合成前列腺 素和血栓素 A 2 ,从而抑制血小板聚集。 无过敏及出血风险增加的支架术后患 者,阿司匹林 100 mg / d ,长期服用 (I 类推 荐,证据水平 B) 。 二磷酸腺苷受体拮抗剂 作用机制:其活性代谢产物与 P2Y12 受体结 合,从而抑制由 ADP 介导的血小板聚合作用。 噻吩吡啶类: 需经过肝脏代谢转化为活性代谢 产物,不可逆地与血小板膜表面 P2Y12 受体结合。 包括:噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。 非噻吩吡啶类: 无需肝脏代谢 ,本身即活性化合 物,可逆地与血小板膜表面 P2Y12 受体结合。 包括:替格瑞洛、坎格雷拉。 噻氯匹定 其因副作用大 、药效不及新生代 , 已退出各大指南推荐 。 氯吡格雷 ( 2009 年经皮冠状动脉介入治疗指南) (1) 置入 DES 者,无高危出血风险时 75mg / d 至术后至少 12 个月。置 入 BMS 者, 75 mg / d 至少 1 个月,最好 12 个月 ( 出血风险增高者最少 2 周 )(I 类推荐,证据水平 B) 。 (2) 所有接受 PCI 但未置入支架的 STEMI 患者,氯吡格雷应至少持续 14 d(I 类推荐,证据水平 B) 。 (3) 未行再灌注治疗的 STEMI 和非 STEMI 患者择期 PCI 后可长期 (1 年 ) 口服氯吡格雷 75 mg /d(Ⅱa类推荐,证据水平 c) 。 (4) 阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代 (I 类推荐,证据 水平 A) 。 两者联合应用效果优于任何一种药物单独使 用。 普拉格雷 其药效不受 CYP3A4 类药物干扰及 CYP2C19 、 AB
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