2019年抗感染治疗策略Microsoft PowerPoint 演示文稿.ppt

三代或四代头孢菌素 2 个月 Β 内酰胺 / 酶抑制剂复合药 2 个月 +/- 氨基糖甙类 2 个月 碳青霉烯类 2 个月 抗生素的循环使用 经验治疗严重的 全身感染 病例 1 ? 患者：男、 40 岁、工人，因“酗酒 20 年，尿黄、腹胀 1 月。”为主诉入院。入院查体： T ： 38.5 ℃，全身皮肤粘 膜重度黄染，腹隆软，腹部稍有压痛、反跳痛，腹水征阳 性。 ? 辅助检查：肝功能： TBil ： 600umol/L 、 PTA ： 26% ， B 超：肝硬化、大量腹水。查血常规： WBC21.3*10^9/L 、 N:90% 。 PCT （血降钙素原）： 11.0ng/L 。 ? 个人史：患者有静脉吸毒史。 病例 1 ? 入院诊断： 1 、酒精性肝硬化失代偿期 2 、肝功能衰竭 3 、 并原发性腹膜炎 ? 诊疗计划： 1 、腹穿：腹水常规、生化、培养等。 2 、保肝、支持、对症等。 3 、经验性抗感染治疗。 病例 1 ? 经验性治疗： 美罗培南注射液 。 ? 依据：原发病：肝硬化、肝功能衰竭 感染部位：原发性腹膜炎（混合菌感染可能）。 感染重（血常规及 PCT ），且病原学未明确。 符合降阶梯治疗的指征。 病例 1 ? 抗感染治疗 72 小时，效果欠佳。 ? 分析原因： ? 诊断是否正确。 ? 是否存在有影响抗感染效果的因素未消除。 ? 抗菌素选择是否正确 。 美 罗 培 南 ? 第 2 代碳青霉烯类的抗菌素。 ? 抗菌谱：对 G- 和 G+ ，需氧、厌氧菌均有效。 ? 天然耐药 : 嗜麦芽窄食假单孢菌。 ? 敏感性差： MRSA 。 病例 1 ? 换药策略： 万古霉素 。 ? 万古霉素的抗菌谱： ? 对 G+ 球菌、杆菌均具有强大的的抗菌活性。 ? 对 MRSA 、 MRSE 、肠球菌高度敏感。 ? G- 对本品耐药 。 病例 2 ? 患者、男、 80 岁、离休干部。“畏寒、发热 3 天。”为主 诉入院。入院前 3 天，出现畏寒伴有发热，在门诊使用 “头孢曲松”治疗，效果欠佳。 1 小时前，突然出现寒战、 高热。 ? 入院查体： T ： 40.1 ℃。 BP ： 120/80mmHg ，疲乏外观， 神清，咽部稍有充血，心肺未见明显异常。腹平软，全腹 无明显压痛，反跳痛。 ? 既往史：有“高血压病”病史，常在医院门诊随诊。 病例 2 ? 入院诊断：“发热原因待查、败血症？” ? 诊疗计划： 1 、查血培养及血常规、 PCT 等。 2 、经验性抗感染治疗。 ? 检查结果 血常规： WBC14.7*10^9/L 、 N:87% 。 PCT （血降钙素原）： 5.1ng/L 。 病例 2 ? 治疗策略： ? 头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）： 2.0 ivgtt q12h 。 ? 依据 : 老年男性、常在医院出入、且家住在医院， 考虑院内感染。 ? 病原分析： G- 且为耐药菌可能。 ? 结果： 2 天后患者体温恢复正常。 病例 2 ? 3 天后：血培养结果：肺炎克雷伯菌。 药敏：舒普深敏感。 病例 2 ? 病人 体温正常 3 日后 再次发热。 ? 原因分析： ? 1 、是否病原学发生病迁，合并二重感染可能。 建议：再次复查炎症指标。 再次的血培养。 ? 2 、是否有影响抗生素疗效的因素。 PK/PD 综合预测参数的临床意义 ? β - 内酰胺类抗菌药物均为 时间依赖性抗菌药物 。 ? 青霉素、头孢菌素对 G- 不产生 PAE 。 ? 时间依赖且 PAE 较短的抗菌药物。 ? 疗效评价参数： T ＞ MIC 的时间。 ? 药物浓度维持在病原菌的 MIC 以上