上半年护理不良事件及典型案例分析.pptVIP

2014 年外科系统上半年护理安全 （不良）事件及典型案例分析报 告 大外科 01 02 03 主要内容 上半年护理安全（不良）事件分析 典型护理不良事件案例分析 持续改进 上半年护理安全（不良）事件分析 2014 年上半年大外科共发生护理不良事件 共 46 例 缺陷 32 例 一般差错 14 例 严重差错 0 例 程度及月份分布见图 1 、 2 上半年护理安全（不良）事件分析 图 1 程度分布 0 5 10 15 20 25 30 35 缺陷 一般差错 严重差错 上半年护理安全（不良）事件分析 图 2 具体分布 月份 缺陷 一般差错 严重差错 1 月 2 1 0 2 月 5 2 0 3 月 10 5 0 4 月 4 2 0 5 月 5 0 0 6 月 4 2 0 上半年护理安全（不良）事件分析 图 3 当事护士层级分布 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 N1及以下 N2级 N3级 N4级 上半年护理安全（不良）事件分析 46 例不良事件中， A 班 29 例，主班 6 例， N 班 5 例， P 班 1 例，连班 1 例分布图具体见图 7 图 4 当事护士班次分布 0 5 10 15 20 25 30 35 A 班 主班 N班 P班 连班 A 班 主班 N班 P班 连班 上半年护理安全（不良）事件分析 图 3 显示：按护理不良事件当事护士的层级分类，当事护士 层级主要为 N1 、 N2 级护士分别 19 例、 16 例。 图 4 显示：按护理不良事件发生班次分类， A 班发生护理差 错 29 例，占 63% ；主班发生护理差错 6 例，占 13% ； N 班发 生护理差错 5 例，占 11% 。 上半年护理安全（不良）事件分析 启示： 1. 说明外科系统对 N1 级 N2 级护士监管严格， 仍需加大护理安全培训 ; 2. 但同时也应注意合理 A 、 N 排班、注意护士人力 强弱搭配 ; 3. 其次三级护理质控组织要加强关键时段的质量 监管，落实护士长夜查房制度，确保护理安全。 上半年护理安全（不良）事件分析 ? 4 6 例护理不良事件中用药错误 11 例，计划外拔管 3 例， 液体外渗 3 例，其他不良事件 26 例具体分布见图 5 图 5 缺陷类型分布 0 5 10 15 20 25 30 其他 用药错误 计划外拔管 上半年护理安全（不良）事件分析 ? 其他 ? 1. 13/3 主班护士在核对医嘱时发现 12/3 头孢皮试未签字， 经调查发现是当天责任护士做完皮试阴性，忘记签字，后 及时补签， 未造成不良后果。 ? 2.A 班护士为患者做阿莫西林皮试后未划符号，次日Ａ班 护士发现后及时询问当事人，确定为阴性后及时补画， 为造成不良后果。 根本原因分析见图６ 上半年护理安全（不良）事件分析 图６“其他不良事件”根本原因分析 皮 试 未 及 时 画 结 果 护士因素 流程因素 其他因素 工作流程不熟悉 工作量大 流程不严谨 执行欠监管 粗心大意 人员缺编 培训不到位 安全意识不强 上半年护理安全（不良）事件分析 ? 用药错误 １ .1 月 6 日下午护士侯文杰在操作前由于未认真执行核对 制度，错将 +3 床患者升白细胞的药物注射在 +4 床患者身上， （ +4 床患者也要注射升白细胞的药物）责任护士邱丽发现 后及时安慰患者，并将 +3 床患者的药物及时给予注射，未 给患者造成不良后果。 ２ . 当班护士进行静脉输液时，将原 +8 床患者方奎华（当 日已转床）的“转化糖电解质溶液”输给新 +8 床患者蒋远 秀的体内。主班护士执行新 +8 床患者医嘱时，发现该患者 的液体在医嘱未开出前，已在进行输液，经查对，新 +8 床 患者蒋远秀输注的是原 +8 床患者方奎华的药物。经及时与 患者沟通解释，患者表示理解，未对患者病情造成不良影 响。 图７ . “ 用药错误”根本原因分析 制度因素 护士因素 其他 用 药 错 误 工作粗心 核对执行欠缺 核对制度不完善 流程漏洞 管理欠缺 未真正掌握操作 药品相似 上半年护理安全（不良）事件分析 计划外拔管 ： 1 、 于 2 月 21 日 8:00 患者烦躁，挣脱约束带，自行拔除气管 插管后发生呼吸困难，立即协助医生重新置管，接呼吸机 辅助呼吸 SPO2 98%. ２、于 3 月 20 日 11:40 责任护士何娇娇发现患者自行拔除气 管插管，患者神志清楚、不配合治疗，双上肢约束带固定， 给予药物镇静重新置管。插管顺利，接呼吸机辅助呼吸 SPO2100% 根本原因分析见图 8 一、上半年护理安全（不良）事件分析 图 8 “ 计划外拔管”根本原因分析 二、典型护理不良事件案例分析 1 、案例资料 患者吴某于 为 COPD 患者，呼吸机辅助呼吸，于 2 月 21 日