西医内科学 心律失常（何贵新）.ppt

第三章 心律失常（Arrhythmia）  何贵新 第一节 概述 心脏传导系统 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末梢浦肯野纤维网。 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。 传导系统神经支配与血供 传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉 心律失常的分类 一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常　窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征 按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常 心律失常发生机制 冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry） 心律失常的原因 器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常 心律失常的症状 主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型 心律失常的诊断方法 病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查 三维心脏电生理标测与导航系统 心内电生理检查 窦房恢复时间 窦房传导时间 窦房结功能测定 房室与室内传导时间 心动过速 不明原因晕厥 第二节窦性心律失常 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性停搏 窦房传导阻滞 病窦综合征 窦性心动过速 窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起 心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分,多为100～150次/分 一般针对原发病及诱因治疗 窦性心动过缓—病因 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平 窦性停搏 由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动 常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏 窦房阻滞 一度无法确定 二度分文氏和莫氏二型 三度和停搏无法鉴别 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状 SSS —原因 冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物 SSS—心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏、窦房阻滞 常同时合并房室传导阻滞 心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征 SSS —诊断 典型心电图结合临床症状 Holter 阿托品试验（2mg iv, 15min90次/分为阳性） 固有心率测定(0.2mg/kg 心得安，0.04mg/kg阿托品) 窦房结恢复时间：确诊SNRT2000ms 第三节房性心律失常 房性早搏 房性心动过速 房扑 房颤 期前收缩（premature beats） 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适 房性心动过速（atrial tachycardia） 房性心动过速是指起源于心房，且无需房室结参与的 心动过速。发生机制与自律性增高、折返及触发有关。 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍，洋地黄中毒。