精神科护理查房模板(脑器质性精神障碍).docVIP

PAGE PAGE 1 目标：1、掌握护理查房的流程； 2、能熟练书写护理查房记录； 3、能运用整体护理观对患者进行治疗及护理； 4、能熟练的对精神科常见疾病进行护理查房。 一例脑器质性精神障碍患者的护理查房 时间：2019年8月22日 星期四 地点：精神科开放式病房 主持人：XXX（护士长） 主查人：XX（护士） 记录人：XX（护士） 参加人员： 参加人员签名表 手写签名参与人员手写签名，签字笔（黑色） 参与人员手写签名，签字笔（黑色） 查房内容：脑器质性精神障碍患者的护理 主持人（XXX护士长）发言: 本次护理查房的病人已在我科住院15天，目前患者精神症状及躯体症状较重，因此针对该患者做一次护理查房。本次护理查房的目的： 明确目前患者存在的精神症状； 2、明确目前患者存在的护理问题； 3、通过对该病人的学习，掌握其护理方法及技巧； 4、使全科护士对脑器质精神障碍的患者的护理知识有全面了解； 5、检验该病人住院期间护理措施落实情况，查找工作中的不足，并进行分析总结经验，学以致用。 主查人XX：首先请XXX护士简要汇报病史。 主查人 XXX：患者肖某某，住院号：00000XXXXXX，女，XX岁，汉族，已婚，因“情绪低落，过分担心身体健康6+年，加重8天”患者主诉于2019-08-11入院。 患者主诉 现病史：简要概述入院6+年前患者突发“脑出血”，到“西南医科大学附属中医院”治疗后，遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿，随之患者出现情绪低落，开心不起来，患者病前是个十分讲究的人，对瘘管排尿非常在意，担心别人用异常的眼光看自己，时常用手触摸瘘管5+年前，患者因上述症状到“泸州市精神病医院”就诊，诊断为“抑郁症”，予以“奥氮平1片qn”治疗后以上症状好转。8天前夜间，患者用刀割伤左手手腕，割伤后叫醒丈夫，丈夫立即对其伤口进行消毒包扎，次日送入“大山坪康桥医院”就诊。8天以来，患者出现言语减少，烦躁不安、易激惹，总担心瘘管会溢尿，担心丈夫不要自己，夜间出现无法入睡、来回走动。3+天前来我院门诊就诊，服药后患者夜间能入睡1+小时，现为进一步治疗，门诊以“器质性精神障碍”收入院。 简要概述 一般情况，自发病以来，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化，自知力部分缺失，问答切题。 既往史：入院6+年前患者突发“脑出血”，到“西南医科大学附属中医院”治疗后，遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿。 自杀未遂及自伤史：8天前，患者无明显诱因用刀割伤左手手腕，现左手手腕可见长约3cm的清创缝合伤口，伤口无红肿、渗液。 个人史：小学文化、现性格内向 病前性格：外向 病前重大生活事件：入院6+年前患者突发“脑出血”，到“西南医科大学附属中医院”治疗后，遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿，与现疾病症状发生密切。 家族史：否认两系三代内家属有精神异常家族史 辅助检查：与疾病诊断和护理问题有关的检查结果；阳性结果头颅MRI示：①左侧外囊区部分软化，上册脑室体旁及双侧半卵圆中心、脑干左侧多发性腔梗，缺血灶；脑萎缩伴双侧旁脑白质脱髓鞘改变，双侧额部硬脑膜积液。②空碟鞍，大枕大池。血常规白细胞9.72*10^9/L，中性粒细胞百分含量6.82*10^9/L；心肌损伤标志物未见明显异常；K：3.81mmol/L；心电图：①心房颤动伴差传；②快速心室率；③T波改变。 与疾病诊断和护理问题有关的检查结果；阳性结果 风险评估情况：与现存护理问题有关的风险评估情况疼痛评估0分；安全高危患者风险评估5分；Barthel指数评估80分；预期（高风险）压疮评估23分；非计划拔管高危风险评估5分；冲动攻击评分0分；自杀风险评估9分。 与现存护理问题有关的风险评估情况 XX:请管床护士韩红介绍患者的诊疗情况概述患者目前的基本情况及诊疗情况。 概述患者目前的基本情况及诊疗情况 XXX：T 36.5℃,P 86次/分,R20次/分,BP 133/78mmHg,神志清楚，体格检查：心率决定不齐，心脉率心率大于脉率；下腹部可见瘘管，稍有溢液。自动入院，衣着整洁，意识清楚，表情忧虑，生活需人督促，接触主动，对医护人员及家属配合，注意力集中，问答切题，定向力好，引出情绪低落、兴趣下降、无助无望无价值感、自伤行为、睡眠差等抑郁综合征表现。引出近记忆力下降、计算能力、理解力下降等认知功能损害，自知力部分存在，社会功能部分受损；引出入睡困难、早醒、觉醒次数增加等睡眠障碍。K：4.19mmol/L（2018-10-18复查）；心衰标志物为：MYO 73.8ug/L，NT-ProBNP 1306.00ng/L；血常规白细胞9.63*10^9/L，中性粒细胞百分含量6.82*10^9/L；尿培养：普通变形杆菌10^5CFU/mL（2018-10-24复查）；BP 133-145/74—