CRRT临床规范参考课件.pptVIP

连续性肾脏替代治疗临床规范Clinical practice guideline for CRRT 重症医学科 2018年1月 1 1977 1979 1980 1987 1994 CAVH CVVH SCUF CVVHD CVVHDF CRRT历史 2002 MOST 2 2020-7-27 定义和术语 AKI KDIGO2012：①48h内Scr升高≥26.5umol/L；或②Scr升高超过基础值的1.5倍，且发生与7d之内；或③UO＜0.5ml/kg.h，时间≥6h CRRT CRRTonline1995：采用24h或接近24h的长时间、连续性肾脏替代治疗 CVVHDF 采用CVC建立血管通路，借助血泵驱动进行体外血液循环，同时以扩散和对流的原理清除体内毒素和水分的血液净化，在滤器前和/或后需补充置换液，或中间稀释法 HVHF 指采用后稀释法补充置换液时，置换液流量＞50ml/kg.h的CVVH CPFA 全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附毒素和炎症介质后与细胞混合，再经血液滤过或血液透析后回输到体内 HRRT CRRT、PE、HP等不同血液净化模式相结合的方法 SLED 采用低血流量（150～200ml/min）、低透析液量（100～300ml/min）、低超滤量（＜350ml/h）进行的血液透析，治疗时间6～12h/d，每周3～7d。 3 2020-7-27 急性肾损伤 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2012AKI诊断标准 分期 Scr UO 1期 48h内Scr升高≥26.5μmol/L，或7d内升高1.5～1.9倍 ＜0.5ml/kg.h，时间6～12h 2期 Scr升高2.0～2.9倍 ＜0.5ml/kg.h，时间≥12h 3期 Scr升高≥3.0倍，或升高≥353.6μmol/L，或需要肾脏替代治疗，或＜18岁，GFR＜35ml/min.1.73m2 ＜0.3ml/kg.h，时间≥24h，或无尿≥12h 4 2020-7-27 急性肾损伤 AKI CKD 病史 病因线索 导致有效容量不足的各种疾病和情况，肾性药物或毒物接触史、泌尿系梗阻 较长时间水肿、腰酸、尿中泡沫增多、蛋白尿或血尿病史 肾功能减退的病程 短时间内出现并进行性加重的UO减少、胃肠道症状、Scr升高等 较长时间夜尿增多、乏力纳差、面色苍白 体检 皮肤干燥、弹性差、脉搏加快、低血压或脉压缩小，皮疹，腹部肿块，少尿期见水肿、肺部啰音 贫血貌、毛发干枯、眼结膜和皮肤异常钙沉积 实验室及影像学检查 肾脏大小 正常或增大 缩小或结构异常（皮质回声强、皮髓质界限不清） 贫血 病程较短时不明显 可有明显贫血 肾性骨病 无 可有 5 2020-7-27 急性肾损伤 分类 原因 肾前性 有效血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾动脉收缩、肾自主调节反射受损等 肾实质 肾小球疾病：快速进展性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性肾小球肾炎、IgA肾炎等 急性肾小管坏死：药物、毒物、缺血 急性间质性肾炎：药物、感染、食物 肾血管疾病 肾动脉栓塞、肾动脉血栓形成、肾静脉血栓等 恶性高血压、HUS、ITP、DIC 肾后性 肾内梗阻、肾盂和输尿管梗阻、膀胱及以下部位梗阻 6 2020-7-27 急性肾损伤 治疗原则 病因治疗 肾前性：扩容，纠正血容量不足，恢复肾脏灌注——MAP65～75 肾后性：解除尿路梗阻 肾性：根据肾活检病理结果，应用GCS和免疫抑制剂治疗肾小球肾炎和急性间质性肾炎 对症支持 水电解质酸碱平衡 入量=前日入液量+500ml HCO3-＜15mmol/L，补充5%碳酸氢钠100～250ml pH＜7.2考虑透析 高血钾：钙剂、5%碳酸氢钠、葡萄糖胰岛素、利尿剂、聚磺苯乙烯 感染 营养：CRRT期间维生素C100～200mg/d，B6 10mg/d，A1mg/d，叶酸1mg/d CRRT 7 2020-7-27 CRRT原理 水 超滤：HF/HD/UF对流 TMP；超滤系数（Kuf＞20ml/H.mmHg为高通量） 溶质 扩散：小分子 膜面积、孔径、孔隙率、厚度，MW、梯度、流速，蛋白结合率 对流：中大分子 TMP、超滤率、溶质浓度，膜面积、孔径、孔隙率、厚度及表面电荷 吸附：蛋白、毒药物 电荷、范德华力、生物亲和力 溶质转运 CVVHD K=（Cd/Cp）*Qd Cd=透析液溶质浓度，p=血浆，Qd=透析液流量 CVVHF 1：2 K后=SC*Quf SC=Cuf/Cp，Cuf=滤出液溶质浓度，Quf=滤出液流量 K前=SC*Quf*[Qbw/（Qbw+Qr）]，SC=Cuf/Cb，Qbw=Qb*（1-Hct） 前+后 1：2，或TMP250～30