晕厥的诊断及鉴别诊断参考.pptVIP

2 * 晕厥的鉴别诊断 2 * 2 * 一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态(T-LOC)， 特点：发生迅速、一过性、自限且完全恢复 一、晕厥的定义 2 * 2 * 2 * 二、晕厥的分类 1.神经介导的反射性晕厥 血管迷走性晕厥 情境性晕厥 颈动脉窦性晕厥 不典型晕厥 2.体位性低血压及直立不耐受综合征 3.心源性晕厥: 心律失常性晕厥 器质性心血管疾病性晕厥 2 * 二、晕厥病因诊断 2 * 1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。 2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛) 、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重) 3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。 神经介导的反射性晕厥 2 * 1发生在起立动作后 2晕厥时记录到血压降低 3血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史 4存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等 5出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足 体位性低血压及直立不耐受综合征 2 * 窦房结功能异常 房室传导系统疾患 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等） 植入设备（起搏器、ICD）功能障碍 药物诱发的心律失常 心律失常性晕厥 2 * 心律失常性晕厥常见心电图表现 清醒状态下持续性窦性心动过缓40次／min 反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3 S 莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞 交替性左束支和右束支传导阻滞 室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速 非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。 2 * 梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 肥厚型心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层 心包疾病/填塞 肺栓塞/肺动脉高压 器质性心脏病或心肺疾患 2 * 血管迷走神经性晕厥最常见，其次为心源性晕厥，住院老年患者中 心源性晕厥发病率较高。 体位性低血压致晕厥多见于老年人，40岁的患者少见。 反射性晕厥是年轻人群中最为常见的导致T-LOC的原因；而老年患者通常病情较为复杂，且相关病史也不及年轻人群可靠。 2 * 鉴别疾病 “锁骨下动脉盗血” 是指由于锁骨下动脉近端狭窄或闭塞、血流通过椎动脉供应上肢血液，上肢剧烈运动时，椎动脉不能供应双上肢和脑部血流从而导致TIA。 2 * 椎动脉系统引起的TIA： 可导致LOC，但总有定位体征，通常是肢体无力、步态和肢体的共济失调、眼球运动失调和口咽功能失调。 2 * 提示诊断的临床表现 癫痫 晕厥 发作前症状 气味（如怪味） 恶心、呕吐、腹部不适、出冷汗（神经介导）、头晕、视物模糊 意识丧失时的表现（目击者所见） 强直阵挛持续时间较长，发作开始时伴有意识丧失 明确的自动症如咀嚼或咂舌或口吐白沫（部分癫痫发作） 咬舌 面色青紫 强直阵挛持续时间较短（15s），在意识丧失后出现 发作后症状 意识混乱时间较长 肌肉疼痛 意识混乱时间较短 恶心、呕吐、面色苍白（神经介导） 癫痫与晕厥的鉴别 2 * 三、诊断病史很重要 2 可疑体位性低血压，平卧和站立3 min后测量上臂血压 阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg 可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg ，或收缩压降至90 mmHg以下 直立位评价（卧立位试验） 四、辅助检查 2 * 心电监测(无创和有创) 心电监测 心电图、Holter 植入性心电记录器(ILR) 远程心电监测。 2 * 心脏电生理检查 电生理检查敏感性和特异性不高 不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查，认为应植入ICD，而不必考虑晕厥的机制。 2 * 超声心动图和其他影像学技术 明确结构性心脏疾病。 经食管超声心动图、CT和MRI检查，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。 2 心脏导管检查 对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常 2 * 神经科检查 脑电图、视频脑电图 晕厥患者脑电图正常，但癫痫患者发作间期脑电图也可正常，需要根据临床症状分析。 CT和MRI 颈动脉彩超、锁骨下动脉彩超 精神心理评估 2 * 颈动脉窦按摩（CSM） 大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查 按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间3 S和或收缩压下降50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。 整个过