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侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除 --腹部血管解剖与手术方式 西安第四军医大学西京医院肝胆外科 【前言】 任何学科都有其自身的历史包袱。自 19 世纪末，一批欧美优秀的外科医生先后开创了普通 外科学的辉煌。 然而一百多年过去了， 大师们的业绩成为经典， 许多仍是指导现代外科手术 的标准。 近年来虽然涌现出器官移植和腹腔镜手术等新技术， 但侵犯腹腔主要血管的肿瘤仍 是一个不易逾越的障碍。 【侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状】 腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主，而肿瘤是否彻底切除则是影响预后的重要因素。 对侵犯腹腔主要血管肿瘤 ,受累血管的恰当处理与否，是影响肿瘤能否彻底切除及预后的关 键。 国内多数医院都将侵犯腹腔主要血管的肿瘤列为手术的禁忌症， 此类手术难度大， 切除 率低，总体上预后差。那么：局部侵犯严重是否意味着无法根治切除 ？局部侵犯重要血管 就一定有远处转移 ？有没有更好的解决办法？ 一、近年国外进展 血管外科技术为标志的一些外科手术技巧的改进和提高， 以国外为主的一些外科学者在 近年突破了这个手术禁区， 对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除， 取得了良好 的治疗效果。 侵犯血管的胃癌根治性切除：进展期胃癌行左上腹脏器全切 (全胃、胰体尾，脾脏 )，联 合腹腔干动脉切除， 5 年生存率 27.8% 【1】[a1] 。 侵犯血管的胆囊癌根治性切除：侵犯血管的胆囊癌联合血管切除 ,明显提高了手术切除 率， 2 年生存率达 32.7%,并出现了存活 5 年以上的个案【 2】[a2] 。 侵犯血管的胰头癌根治性切除： 侵犯血管的进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉切 除重建， 3 年生存率 19.9%，5 年生存率 6.6% 【3】 [a3] 。 侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除： 局部复发的直肠癌行全盆腔脏器切除 (直肠、膀胱、 子宫、髂内动静脉 )联合尾骨切除， 5 年生存率达 42% 【4 】 [a4] 。 侵犯下腔静脉肿瘤的根治性切除： 36 例侵犯下腔静脉肿瘤 (胆囊癌、肾癌、肝癌，腹膜 后肿瘤），肿瘤根治联合下腔静脉切除 (不修复 ),平均生存时间 3.5 年。其中一例右肾癌伴下 腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后生存超过 12 年【 5 】[a5] 。 侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除：理论基础？临床应用？ 二、腹部血管解剖与手术方式的关系 必须回答两个问题： a 腹腔内主要血管什么样的不能切断而必须修复，什么样的血管可 以结扎切断？ b 被肿瘤局部侵犯后，必须修复的血管局部切除后，怎么来重建？ 1.手术损伤必须修复的动脉：腹主动脉，髂总动脉、髂外动脉、肾动脉；肠系膜上动脉 起始部损伤应当修复， 2 、3 级分支以下者可以结扎， 小肠血管弓相互交通可以为远端供血。 2.可切断结扎的动脉：腹腔干及分支 --侧支循环良好时腹腔干可以结扎，肝总动脉可以 结扎，胃十二指肠动脉可以结扎，脾动脉可以结扎。 肝总动脉结扎后肝脏血供 ①肠系膜上动脉→胰十二指肠动脉弓→胃十二指肠动脉→肝固有动脉②胃左动脉→胃小弯 血管弓→胃右动脉→肝固有动脉 ③胃网膜左动脉→胃网膜右动脉→胃十二指肠动脉→ 肝固有动脉 脾动脉结扎后脾脏血供 ①肠系膜上动脉→胰横动脉→ 胰大动脉等→远段脾动脉 ②胃短动脉→脾门处脾动脉 ③胃网膜右动脉→胃网膜左动脉→脾门处脾动脉 3.A