社区2型糖尿病患者管理流程方法及案例分析 课件.ppt

评估（ 3 ） ? 检查 – 一般情况 体重、身高、 BMI 、血压、足背动脉搏动、视力、 眼底 – 相关检查 血糖、糖化血红蛋白（ HbA1C ）、血常规、尿常规 、 24 小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总 胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂 、尿蛋白、尿酸、 Cr 、 BUN 、心电图、超声／ X 线检 查等 建立健康档案，填写记录表 ? 个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤 ） ? 年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每 年进行一次 ? 随访表 每次随访时均应填写 CHAC, PUMC HOSPITAL 分类 ? 根据血糖情况，将居民分为两大类： – 血糖较 理想 ：空腹血糖 7mmol/L ? 既往未诊断 2 型糖尿病的居民 ? 既往诊断 2 型糖尿病的居民 – 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 – 血糖正常，有药物副作用 – 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 - 血糖 较差 ：空腹血糖 ≥ 7mmol/L – 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 – 血糖异常，有药物副作用 – 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常 处理（ 1 ） ? 分别对待，个性处理 ? 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 ? 糖尿病 高危人群 ，要告知定期进行复查 ? 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理 处理（ 2 ） 未被确诊为糖尿病的居民 ? 3.9 mmol/l 空腹血糖 6.1mmol/l 告诉居民应每年监测一次血糖 ? 6.1mmol/l≤ 空腹血糖＜ 7.0mmol/l 患糖尿病的危险性较高；加强对不良生活方式的改进；三 个月后随访。 ? 空腹血糖 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访 处理（ 3 ） 既往确诊为糖尿病的居民 ? 血糖控制 满意 ? 确认是否有药物副作用 ? 是否有并存的临床症状 ? 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 ? 血糖控制 不满意 ? 是否规律服药 ? 是否存在药物副作用 ? 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 处理（ 4 ） ? 患者规律服药 ? 考虑药物无效 ? 换用其他药物 ? 2 周时随访 ? 已调整过用药，仍无效 —— 转诊 ? 考虑药物有部分效果 ? 调整现用药物剂量 ? 或加用不同类的第二种药物 ? 2 周时随访； 处理（ 5 ） ? 患者未规律服药 ? 药物副作用大 ? 已调整过用药，仍然未达到控制目标 —— 转诊 ? 对症治疗并换用不同类的另一种药物 ? 2 周内随访。 ? 经常遗忘或担心药物的副作用 ? 解释说明 ? 督促服药 ? 更换依从性好的药物 ? 2 周时随访。 处理（ 6 ） ? 出现新并发症或并发症出现异常 ? 转诊 ? 在 2 周内随访 ? 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 ? 原因难以解释 ? 转诊 ? 2 周内随访 注意： ? 对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案 治疗，每三个月至少一次面访。 ? 若餐后血糖高于 10.0mmol/L ，应按照血糖控制不满意的 患者分类类别进行处理。 ? 若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类 类别进行管理。 处理（ 7 ） —— 其他 ? 合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 ? 告诉与教育 ? 告知 ? 参加病例管理花费少且危险性小。 ? 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危 险因素 ? 降低降糖药物的数量和计量 ? 下次随访的时间。（管你的医生是“我”） ? 有针对性的健康教育， ? 提出改进意见 ? 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教 育及指导 ? 告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理（ 8 ） 糖尿病教育 ： ? 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 ? 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、 体重减轻 ? 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 ? 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 ?