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诊断学病例分析 第四组 组长：付兴华 组员：陈宇、李伟、卢应荭、江文勇、袁娜 学习任务 一、掌握常见症状的定义及问诊要点， 二、熟悉常见症状的常见病因。 案例一 患者，女， 40 岁。半个月前感上腹 部不适，反酸，口服甲氰咪胍有所好转， 但发现大便色黑，次数大致同前， 1-2 次 / 天，仍成形，未予注意。 10 小时前进食 较硬米饭后觉上腹部不适加剧，伴恶心， 并有便意入厕，排出柏油便约 300ml ，并 呕鲜血 700ml ，昏倒在地，家人急送我院， 查 Hb48g∕L 收入院。查诊断为慢性乙型病 毒性肝炎，有“胃溃疡”史 8 年，常用制 酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结 核史、药物过敏史。 查体： T37 ℃ ， P120 次 / 分， BP90/70mmhg ，重病容，皮肤苍白，无 出血点，面颊可见蜘蛛痣 3 个，浅表淋巴 结不大，结膜苍白，巩膜轻度黄染，心 界正常，心率 120 次 / 分，律齐，未闻杂 音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉 曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝未及， 脾肋下 10cm ，并过正中线 2cm ，质硬， 肝浊音界第 Ⅶ 肋间，移动性浊音阳性， 肠鸣音 3-5 次 / 分。 1 、该患者可能是什么部位出血？依 据为何？ 答： 可能是胃底出血。 依据： 门静脉高压可引起食管、胃 底曲张静脉破裂出血。 连接 2 、判断其出血程度与出血量。 答： 出血程度：重度 出血量约为： 1500ml 。 3 、可能是什么原因所致？依据为何？ 答： 可能是：肝硬化（失代偿期）所 致。 依据：患者有慢性乙型病毒性肝炎， 面颊可见蜘蛛痣 3 个，巩膜轻度黄染，脾 肋下 10cm ，并过正中线 2cm ，质硬，肝 浊音界第 Ⅶ 肋间，移动性浊音阳性。 ↓ 4 、该病例的主诉是什么？ 答：上腹部不适伴恶心、呕血 10+ 小时。 案例二 患者，男， 49 岁。乙型病毒性肝炎 15 年，间 歇性乏力、纳差 8 年，黑便、呕血 3 天，意识不清、 乱言狂躁 4 小时。 15 年前，于健康体检中查出乙型肝炎病毒携 带者，未引起重视，常有应酬，经常喝酒。 8 年前 常于喝酒、劳累后出现乏力、腹胀，食欲减退、厌 油，牙龈出血。 3 天前因劳累突然觉上腹部不适， 恶心、呕吐，呕吐鲜红色血液 1000ml ，解黑色大 便约 300ml ，急送当地卫生院治疗，仍有呕血、黑 便，渐出现淡漠寡言。 4 小时前突然意识不清，躁 动不安，胡言乱语，家属急转送我院收住入院。职 业为药品业务员，否认高血压及心脏病史，否认结 核史及药物过敏史。 查体： T37 ℃ ， P120 次 / 分， BP86/60mmhg ，神志不清，躁动不安， 时间、地点、人物的定向力均障碍，重 病容，呼气有腥臭味，皮肤苍白，无出 血点，颈部见蜘蛛痣 2 个，浅表淋巴结不 大，巩膜轻度黄染，心、肺无异常。全 腹无压痛、肌紧张，肝肋下未及，脾肋 下 8cm ，质硬，腹部可见轻度腹壁静脉 曲张，移动度浊音阳性，肝掌明显，双 下肢凹陷性水肿，肠鸣音 3-5 次 / 分。 1 、该患者有无意识障碍？依据为何？ 答： 有意识障碍 。 依据： 意识不清，躁动不安，胡言乱 语。 2 、判断其意识障碍类型？依据为何 ? 答： 谵妄。 依据： 神志不清，躁动不安，胡言乱 语，时间、地点、人物的定向力均障碍。 3 、可能系什么病因所致？依据为何？ 答： 可能是：肝性脑病所致。 依据：患者乙肝病史 15 年，常于喝酒、劳 累后出现乏力、腹胀，食欲减退、厌油，牙 龈出血。查体：巩膜轻度黄染，颈部见蜘蛛 痣 2 个，全腹无压痛、肌紧张，肝肋下未及， 脾肋下 8cm ，质硬，腹部可见轻度腹壁静脉 曲张，移动度浊音阳性，肝掌明显，双下肢 凹陷性水肿，肠鸣音 3-5 次 / 分。因此，诊断 为肝硬化（失代偿期），而消化道出血是肝 性脑病的明显诱因。