根因剖析修改后.pptVIP

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2020-08-02 发布于福建
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根因剖析修改后.ppt

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根因分析法在护理不良事件中的应用眼二科柴凤婷主要内容什么是根因分析 ●为什么要做根因分析如何做根因分析(附鱼骨图制作) ●不良事件案例根因分析根本原因分外析 Root gaus吧 Analysis 什么是根因分析(RcA) ●定义:是一种回溯性医疗不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨 RCA起源 ●RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审査,促使 RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展,RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力制造等行业,被证明是非常实用有效的事故分析方法。