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不良事件教育培训与原因分析讨论 护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执 行核心制度， 给病人未造成伤害、 造成轻微伤害、 造成严重伤害， 引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件 1: 22:00 一患儿以发烧收入传染病病房， 入院后两名 护士给予入院介绍， 并告知紫外线灯的开关不能随意打开。 早晨 6 点护士巡视病房， 发现紫外线灯开着， 赶紧关了， 并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反 应，多次到医院要求赔偿 分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强 事件 2：一患者做 B超检查显示有尿，但患者自述排不出， 于早晨 7 点行导尿术。 晨会 8 点护士交班说： 患者行导尿术后无 尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。 检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出 分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者 1 小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理， 应考虑患者病情异常。 事件 3： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况 一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡） ，发现还有液体后 给患者解释，并重新进行输液。 分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程 输液流程： 医生下长期医嘱 →