结核性腹膜炎2.ppt

第十二节 结核性腹膜炎 义乌市中心医院 吴深宝 概述 结核性腹膜炎（tuberculosis peritonitis）是由结核杆菌引起的腹膜慢性、弥漫性炎症。 本病见于任何年龄，但以青壮年最多见，男女发病率之比约为1?2(1.77-4.6)。近年来，本病患病率虽有降低趋势，但在发展中国家和地区仍不少见。 易被漏诊和误诊。 病因与发病机制 本病是由于结核杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病。 直接蔓延：大多数结核性腹膜炎是腹腔脏器如肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等活动性结核病灶直接蔓延侵及腹膜引起。 血行播散：少数病例可经血行播散引起腹膜感染,常伴有粟粒型肺结核、关节、骨、睾丸结核，以及结核性多浆膜炎等,1/3有活动性肺结核，1/3非活动肺结核。 病理类型 本病依据侵入腹腔的结核菌数量与毒力及机体免疫力，常表现为三种基本的病理类型： 渗出型：浆液纤维蛋白渗出液，草黄色 粘连型：肠系膜、肠系膜淋巴结和肠管粘连，易梗阻 干酪型：小房型-内瘘、外瘘 以粘连型最多见，干酪型最少见。在本病的发展过程中，可有两种或三种类型的病变并存，称为混合型。 临床表现 本病由于其病理类型不同，病变活动性及机体反应性不一，临床表现各异。多数起病缓慢，少数起病急骤，以急性腹痛、高热为主要表现。极少数病人起病隐匿，无明显症状，仅因其他原因腹部手术时偶然发现。 1．症状 （1）全身症状：低热、中热最常见，渗出、干酪出现弛张热，结核病的毒血症状等 （2）腹部症状： 1）腹痛：性质：持续性隐痛或钝痛；部位：脐周、下腹或全腹；机理：与腹膜炎症及伴有活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。如腹痛呈阵发性加剧，应考虑并发不完全性肠梗阻。偶可表现为急腹症。 2）腹胀：多为结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，也可因腹水或肠梗阻所致。 3）腹泻、便秘： 腹泻常见，一般每日不超过3~4次，粪便呈糊样。其原因除与腹膜炎所致肠功能紊乱有关外，还可因伴有溃疡型肠结核导致吸收不良、不完全性肠梗阻、以及干酪样坏死病变引起的肠内瘘等引起。少数病人腹泻与便秘交替出现。 2．体征 （1）一般状态：慢性病容，营养不良，可出现消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎等。 （2）腹部压痛与反跳痛： （3）腹壁柔韧感 是结核性腹膜炎的临床特征，是由于腹膜慢性炎症、增厚、粘连所致。 （4）腹部包块 见于粘连型或干酪型，常由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。常位于脐周，大小不一，边缘不整，表面粗糙呈结节感，不易推动。 （5）腹水 多为少量至中量腹水，腹水超过1000ml时可出现移动性浊音。 3．并发症 肠梗阻多见，主要发生在粘连型结核性腹膜炎。也可发生急性肠穿孔、肠瘘及腹腔脓肿。 实验室及其他检查 1．血象、血沉与结核菌素试验： 2．腹水检查：腹水多为草黄色渗出液，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超过500?106/L，以淋巴细胞为主。但有时因低清蛋白血症，或合并肝硬化，腹水性质可接近漏出液。如果腹水葡萄糖?3.4mmol/L、pH?7.35，提示细菌感染；若腹水腺苷脱氨酶活性增高，可能是结核性腹膜炎。腹水浓缩找结核杆菌或结核杆菌培养阳性率均低，腹水动物接种阳性率则可达50%以上，但费时较长。 3．X线检查： 4．腹腔镜检查 可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的灰白色结节，浆膜浑浊粗糙，活组织检查有确诊价值。此项检查一般适用于有游离腹水的病人，禁用于腹膜有广泛粘连者。 诊断要点 本病的主要诊断依据是： ①青壮年病人，有结核病史，伴有其他器官结核病证据； ②不明原因发热达2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块； ③腹腔穿刺有渗出性腹水，一般细菌培养结果阴性； ④结核菌素试验呈强阳性； ⑤X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。 治疗要点 本病的治疗关键是及早给予规则、全程抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。 抗结核化学药物治疗：用药中应注意：一般渗出型病人，因腹水及症状消失较快，病人常自行停药，而导致复发，故应强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病人，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶而达到治疗目的，故应加强药物的联合应用，并适当延长抗结核的全疗程。 腹腔穿刺放液治疗 ： 手术治疗 对经内科治疗未见好转的肠梗阻、肠穿孔及肠瘘均可行手术治疗。 护理诊断 疼痛：腹痛 与腹膜炎症及伴有肠结核、盆腔结核或肠梗阻有关。 营养失调：低于机体需要量 与结核毒素侵袭机体所致毒血症及蛋白丢失有关。 腹泻 与腹膜炎所致肠功能紊乱有关。 体温过高 与结核毒血症有关。 体液过多 与腹膜炎症致腹水形成有关