医嘱管理制度与流程.pdfVIP

精品资料 株洲恺德心血管病医院（株洲恺德医院） 医嘱管理制度与流程 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范， 以确 保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1 、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经 医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写医嘱。 没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱， 并由带教医生审核 签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2 、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。住院病人的所有医嘱 都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包 括长期医嘱单、临时医嘱单 和口头医嘱单 。药学人员、护理人员执行 电子医嘱或手写医嘱， 特殊情况下执行口头医嘱。 在病区抢救时或手 术中所用的口头医嘱应在抢救结束后 6 小时内或手术结束时补录医 嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 住院病人医嘱在非紧 急情况下由医生书面下达， 药物治疗医嘱由药学人员核对、 其他医嘱 由护士核对后执行。 3 、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后 2 小 时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行 查房的医嘱要求在上午 11 时以前开出，但病情变化可以随时开出医 嘱。 4 、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后 顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5 、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液 超过一组应分组列出配方及使用顺序。 静脉滴注药物的一般输液速度 按标准医嘱执行：为 20 ～40 滴/ 分钟，需要超过此范围时医生要注 可编辑修改 精品资料 明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如： 克）等内容都不可以省略。 6 、医生下达医嘱后，由护士逐项核对、执行并在分类执行单上签全 名及执行时间。 7 、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签， 条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验 项目，检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况 应及时相互沟通和联系、核实。 8 、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、 骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时， 要 在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料， 以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料 给出正确的检查报告。 开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理 检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录 中。 9 、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊 体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 10 、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规、肝功能等诊断性医 嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 11 、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。 12 、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出 需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、 执行医嘱。 13 、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时 通知医生进行更改。 对有疑问或模糊不清的医嘱， 按如下流程执行或 澄清：首先向开出医嘱医生查询确认